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【摘要】 目的 探讨床边ACT（活化凝血时间）监测在调整血浆置换肝素剂量中的应用价值。方法 通过抽取84例患者173次使用普通肝素抗凝的血浆置换前的外周静脉血及上机后5min、30min、过程中、结束前30min的血路管动脉端血各0.5ml，以床边ACT机（Mederonic ACTⅡ）对不同时段的血标本进行单管法ACT值测定，根据ACT值，结合TMP（跨膜压）、PV（静脉压）等各项压力指标对肝素剂量及时进行调整。使ACT值始终保持理想的目标值。结果 173例次血浆置换中，发生严重凝血导致更换血浆分离器的为2例次，结束后因ACT时间延长使用鱼精蛋白对抗的为2例次，无一例并发出血。结论 床边ACT监测操作简便，耗时短，为血浆置换中肝素剂量的调整提供了客观依据。可望达到更为个体化的肝素剂量，血浆置换患者可避免肝素量不足引起的凝血，保证血浆置换的顺利进行，也可避免肝素过量引起的出血并发症。
【关键词】 床边ACT（活化凝血时间）；监测；血浆置换；调整；肝素剂量；目标值
血浆置换（plasma exchange，plasmapheresis）系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者的异常血浆，然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，血浆中所存在的一些致病物质、代谢产物（如肝衰竭时）和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。近年来，由于膜式血浆分离器的问世，血浆置换装置的改进，血浆置换已用于治疗多种领域的疾病，并取得满意的效果［1］。但是由于血浆置换时血泵流量不宜过大（过大的血流量可能造成膜式血浆分离器破膜和溶血），体外循环较易凝血，故抗凝剂用量大，加上肝素用量个体差异很大，目前临床上常凭经验用药是存在疑虑的。如肝素用量不足可造成膜式血浆分离器、血路管的凝血；用量过大又会增加术后出血的风险。我们通过在血浆置换中采用床边ACT机全程监测活化凝血时间的方法，随时调整肝素用量，为肝素剂量的个体化提供客观依据。现将应用体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 抽取2004年8月～2006年2月在我科进行血浆置换，过程中使用普通肝素抗凝的患者84例173次（其中血浆膜式一次分离11例，血浆膜式二次分离62例），男50例，女34例，年龄16～68岁。
1．2 材料与方法
1．2．1 血浆置换 使用日产KPS-8800Ce的血浆置换机，一次分离（PE）时血浆分离器为PS－06，二次分离(DFPP)时加用血浆成分分离器Eval2.0-2A。血管通路分别为颈内静脉永久或临时置管、前臂动静脉内瘘。血泵流量120～150ml/min，普通肝素抗凝。一次分离以新鲜血浆置换，二次分离以自配的6.7%白蛋白液置换。
1．2．2 ACT 床边ACT机为Medtrinic ACTⅡ，试管为Medtronic HR-ACT。床边ACT机操作方法：（1）开机，等待温度达到37℃；（2）将测试管放入测试孔内，按亮Incubate键，预热5min（勿推入测试柄）；（3）抽血0.5ml（单管法），双管法抽血1ml；（4）取出测试管，略摇晃后，注入血0.4ml（至两刻度之间），将含血的测试管放入测试孔内，按灭Incubate键，推入测试柄，等待；（5）Channel1显示左侧测试管的值，Channel2显示右侧测试管的值，按Display显示平均值（双管法）。
1．2．3 监测方法 通过抽取84例患者173次使用普通肝素抗凝的血浆置换前的外周静脉血及上机后5min、30min、过程中、结束前30min的血路管动脉端血各0.5ml，以床边ACT机（Mederonic ACTⅡ）对不同时段的血标本进行单管法ACT值测定，根据ACT值，结合TMP（跨膜压）、PV（静脉压）等各项压力指标对肝素剂量及时进行调整。使ACT值始终保持理想的目标值。
1．2．4 凝血标准［2］ 0级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：血浆分离器少部分凝血；Ⅱ级：血浆分离器半数以上纤维凝血；Ⅲ级：血浆分离器大部分纤维凝血，泵后血路压力升高或需更换分离器。
2 结果
见表1。表1 床边ACT监测调整血浆置换肝素剂量后的出凝血情况观察
3 讨论
肝素，它由一组分子量各异的糖蛋白组成，平均15000道尔顿，半衰期0.5～2.0h，平均50min。在体内与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等，由于生产厂家不同，病人个体差异，药物半衰期及生物效价较离散，应用时剂量要个体化。国外学者Marmur等［3］研究表明，静脉注射肝素后，体外和体内试验均显示ACT有非常明显的剂量－抗凝效应关系。在血浆置换中，如肝素用量不足可造成膜式血浆分离器、血路管的凝血；用量过大又会增加术后出血的风险。所以过程中不能忽视ACT监测。
如血管通路为置管的血浆置换患者，其导管以抗凝剂封管，测ACT基础值必须抽取外周静脉血，否则，导管内残留的抗凝剂会影响ACT值的准确性。根据基础ACT值，结合患者的原发病及各项化验指标，给予首剂量肝素，待完全注入体内5min后再次监测ACT值，观察ACT值是否延长达到基础ACT值的80%～100%左右，如未达到，可追加肝素剂量直至追加后5min测出的ACT值达到目标值方可上机，上机后30min、过程中、结束前30min可从动脉端血路管内抽血，监测ACT值的变化，结合TMP（跨膜压）、PV（静脉压）等各项压力指标的变化（如升高说明分离器和泵后血路管有凝血）对肝素剂量及时进行调整。在治疗过程中保持ACT值延长达到基础ACT值的80%～100%左右，在治疗结束前30minACT值延长减少至基础ACT值的40%左右。如结束前ACT值不能减少至目标值，则考虑有术后出血的风险，可予鱼精蛋白静推用以拮抗肝素的作用。
我科通过床边ACT监测，173例次血浆置换中，发生严重凝血导致更换血浆分离器的仅为2例次，结束后因ACT时间延长使用鱼精蛋白对抗的为2例次，无一例并发出血。我们认为运用床边ACT机监测血浆置换治疗过程中的活化凝血时间操作简便，耗时短，可以了解患者即时凝血功能，提示抗凝剂追加的时机及是否存在出凝血的情况，为血浆置换中肝素剂量的调整提供了客观依据。可望达到更为个体化的肝素剂量，血浆置换患者可避免肝素量不足引起的凝血，保证血浆置换的顺利进行，也可避免肝素过量引起的出血并发症，降低治疗风险。
【参考文献】
1 孙世澜，武汉.血浆置换疗法.内科急危重症杂志，2006，12（1）：37.
2 杜金云.单剂肝素给药法在血液透析重抗凝效果的研究.中国中西医结合肾病杂志.2002，3（5）：290.
3 Marmur JD，Anand SX，Bagga RS，et al.The activated clotting time can be used to monitor the low molecular weight heparin dalteparin after intravenous administration.J Am Coll Cardiol，2003，41：394-402.
作者单位：310006 浙江杭州，浙江大学医学院附属一院肾脏病中心
(编辑：海 涛)