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【摘要】 目的 探讨经动脉栓塞治疗肝脏血管瘤几种不同栓塞材料临床疗效及并发症。方法 治疗肝血管瘤26例，瘤体8.5cm×7.5cm×7.0cm～22.0cm×20.0cm×12.0cm，采用Seldinger技术股动脉插管，导管超选择插至肝血管瘤供血动脉后，灌注不同栓塞材料，其中4例单纯应用未高压消毒的明胶海绵颗粒栓塞；7例应用无水乙醇与明胶海绵颗粒；5例应用平阳霉素与明胶海绵颗粒栓塞；9例应用超液化碘油、平阳霉素、明胶海绵颗粒栓塞；1例因病灶较大分两次应用超液化碘油、平阳霉素、明胶海绵颗粒栓塞进行栓塞。结果 26例血管瘤病人栓塞术后症状有不同改善，所有瘤体均有不同程度的缩小，26例出现低热（＜38.5℃），23例出现恶心，呕吐，6例出现右侧肩背部疼痛，4例出现肝功异常。结论 以不同栓塞材料治疗肝脏血管瘤，其中15例应用超液化碘油、平阳霉素及高压消毒明胶海绵颗粒栓塞的血管瘤体缩小≥65%；11例中（包括应用未高压消毒的明胶海绵颗粒栓塞的4例及应用无水乙醇与明胶海绵颗粒栓塞的7例）血管瘤体缩小≤30%；因此介入治疗不仅可以达到手术治疗的效果，还可克服手术治疗的一些不足，具有操作简单，病人痛苦小、损伤轻、恢复快、危险性低等优点，是一种行之有效的方法。但选用不同栓塞材料的临床效果有明显的差异，其并发症亦不尽相同，应结合临床表现、B超、CT/MRI及血管造影选择不同栓塞材料治疗肝血管瘤。
【关键词】 肝脏；血管瘤；介入治疗；栓塞
肝血管瘤(Hepatic Hemangioma，HHE)是肝脏最常见的良性肿瘤，尸解发现率可达4％～7％，好发于30～50岁，女性多见。生长缓慢，病程常达数年以上。瘤体较小时无任何临床症状。增大后主要表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。体格检查：腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感，有时可呈分叶状。根据临床表现，B超、CT或放射性核素扫描、肝动脉造影，不难诊断。传统治疗方法以外科手术为主，但手术创伤及风险大；随着介入放射治疗学的迅速发展，目前经导管动脉栓塞术被公认为是肝血管瘤治疗中创伤最小、安全而有效可行的方法。现将我院1997年10月～2005年10月收治的26例肝血管瘤以不同栓塞材料进行治疗的情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26例中，男4例，女22例，年龄34～63岁，平均45岁，主要症状有上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等，术前病例均由B超、CT、MRI及血管造影证实的肝血管瘤，肝右叶21例，肝左叶5例，肝血管瘤破裂1例，病灶最小为8.5cm×7.5cm×7.0cm，最大为22.0cm×20.0cm×12.0cm。本组病例术前胎甲球（AFP）检查均为阴性。
1.2 方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺置管，用5F-YASHRO/5F-RH导管作选择性肝动脉造影，明确血管瘤的部位、大小、数量及肿瘤的供血动脉后，作超选择性插管栓塞，使导管头尽量接近瘤体，然后在电视透视下进行栓塞，栓塞剂为1mm3大小海绵颗粒、高压消毒的明胶海绵沫、超液态碘油、平阳霉素、聚乙烯颗粒等，随后将供血主干再以明胶海绵条栓塞。26例中其中4例单纯应用未高压消毒的明胶海绵颗粒栓塞；7例应用无水乙醇与明胶海绵颗粒；5例应用平阳霉素与明胶海绵颗粒栓塞；9例应用超液化碘油、平阳霉素、明胶海绵颗粒栓塞；1例因病灶较大分两次应用超液化碘油、平阳霉素、明胶海绵颗粒栓塞进行栓塞。
2 结果
2.1 DSA肝血管动脉造影可显示肝血管瘤轮廓 动脉早期异常血窦显影，持续时间较长，呈“早出晚归”血管湖样改变；瘤体中心基本无血管或很少，只有瘤体边缘有异常血管染色，染色不均，但边界清楚，呈“雪花状”染色。
2.2 术后反应及并发症 本组26例中均出现不同程度的右上腹疼痛及低热（＜38.5℃），23例伴恶心、呕吐，6例出现右侧肩背部疼痛，4例出现肝功能异常，经保肝治疗及对症处理后，症状消失，肝功短期内均恢复正常。
2.3 疗效观察 术后3～6个月复查B超或CT示肝血管瘤均有不同程度缩小。26例临床症状明显减轻和消失，其中15例应用超液化碘油、平阳霉素及高压消毒明胶海绵颗粒栓塞的血管瘤体缩小≥65%；11例中（包括应用未高压消毒的明胶海绵颗粒栓塞的4例及应用无水乙醇与明胶海绵颗粒栓塞的7例）血管瘤体缩小≤30%。本文病例中4例单纯应用未高压消毒的明胶海绵颗粒栓塞肝血管瘤，经B超／CT随访3～6个月后显示血管瘤体缩小不显著，临床症状改善也不是很满意；究其原因可能明胶海绵颗粒为中期栓塞剂仅能进入病变周围的小动脉，不能进入异常血窦内，栓塞后动脉压力下降，作为引流静脉的门静脉反向向血窦供血，故只能暂时控制病变快速生长，达不到根治的目的；7例应用无水乙醇与明胶海绵颗粒，虽在随访后发现瘤体有一定的缩小，但病人术后剧痛明显，需用强效镇痛药才可以缓解，给病人造成一定的痛苦，分析原因无水乙醇与明胶海绵颗粒虽可使血窦内皮细胞坏死和广泛血栓形成，达到根治目的，但该类药物刺激性较大，且栓塞过程中易反流误栓，引起严重并发症；5例应用平阳霉素与明胶海绵颗粒栓塞，在随访半年后发现瘤体缩小较大，B超示3例闭合，2例瘤腔基本闭合，究其原因可能平阳霉素是温和的血管硬化剂，对血管内皮的破坏是个缓慢的过程，无严重刺激性，注入病理血窦后，可在局部滞留，并破坏血管内皮细胞，形成血栓，最后用明胶海绵颗粒栓塞病变周围小动脉，减少并阻断病变血供，使血窦栓塞逐渐硬化闭合达到根治目的。10例（1例因病灶较大分两次进行栓塞）应用超液化碘油、平阳霉素、明胶海绵颗粒栓塞，病人术后反应较轻，6～12个月B超／CT随访显示血管瘤体缩小≥65％以上。
3 讨论
3.1 本病为先天性肝脏血管畸形，瘤体生长缓慢，其动脉造影表现有明显的特征性 主要表现为动脉早期可见周边部多发血窦或较大的血管湖显影，随时间的延长，从周边向中心逐渐显示更多的血窦或血管湖，一直持续至静脉期甚至静脉后期仍不排空；血窦显影通常呈环形或C形［1］。从肝血管瘤的镜下病理组织学所见，肝血管瘤仅是由多数大小不等扩张的、腔壁衬以单层内皮细胞的异常血窦构成，见不到内皮细胞的异常增生，也未见到异形的瘤细胞；而肝脏血窦的胚胎发生又是与门静脉同源，都是由胚胎期的卵黄囊静脉发育而成。因此应用不同栓塞材料经肝动脉将栓塞物填充瘤内血窦，同时阻断供血动脉，促使瘤体内皮细胞坏死和广泛血栓形成并机化，使HHE逐渐缩小，防止破裂出血，这是目前被公认最常用的治疗肝血管瘤的方法。根据HHE的大小、部位、供血等情况，选用不同的栓塞剂，合理搭配，适当用量，以提高栓塞效果。
3.2 栓塞剂 (1)超液化碘油 为高密度造影剂，具有沉积和栓塞作用。作为载体有利于术中电视监视和术后复查为最大优点。但不宜单独使用，因为HHE具有正常血管功能，容易被较快运走而影响栓塞疗效。(2)无水乙醇 注射后引起血管内皮损伤，蛋白质变性沉淀，改变了局部血液流变学性质。局部刺激作用强，血管闭塞快，但疼痛反应重。(3)平阳霉素（PYM）是一种抗癌抗生素，亦是一种温和的血管硬化剂，可溶于碘化油，缓慢地破坏血管内皮，无即时严重刺激性［2］。(4)5%鱼肝油酸钠是不饱和脂肪酸钠盐，弱碱性。具有较强的溶血作用和诱导血小板凝集。但无直接促使血液凝固。主要作用于微循环，造成末梢动脉受损，细胞外溢崩解，血浆析出，其沉淀物导致血液缓慢、淤塞，栓塞为永久性。缺点：栓塞后肝区疼痛明显［3］，故本组未使用。(5)明胶海绵颗粒为中期栓塞剂，组织相溶性好，14～25天就被组织吸收［4］。(6)PVA颗粒、丝线、弹簧圈等，可直接堵塞中、小动脉，性能稳定，温和，使用方便，安全可靠，不失为较好的永久性栓塞物，可与血管硬化剂等联合使用，在HHE的栓塞治疗中发挥出重要作用。(7)高压消毒的明胶海绵沫可保持为颗粒状，不易被吸收，容易堵塞血管，使血管闭塞快，栓塞更加牢固。
3.3 并发症 血管瘤介入术后的常见并发症如胆囊炎，胃肠道黏膜糜烂溃疡、坏死，肝坏死，脾、肺异位栓塞，多由栓塞剂误栓或返流引起异位栓塞所致。减少并发症的关键首先在于正确掌握肝动脉插管技术，确保导管超选择至靶血管，必要时采用SP导管；其次选用合适的栓塞剂，并在X线透视下缓慢灌注。
经介入动脉栓塞治疗肝脏血管瘤是一种有效的方法，介入治疗不仅可以达到手术治疗的效果，还可克服手术治疗的一些不足，具有操作简单，病人痛苦小、损伤轻、恢复快、危险性低等优点。选用不同栓塞材料的临床效果有明显的差异，其并发症亦不尽相同，应结合临床表现、B超、CT／MRI以及血管造影选择不同栓塞材料治疗肝血管瘤，以期达到满意的临床疗效。
【参考文献】
1 欧阳雪晖，欧阳墉.对肝海绵状血管瘤的再认识.临床放射学杂志，2005，9：826－828.
2 张金山，张雪哲，欧阳墉，等.现代腹部介入放射学.北京：科学出版社，2000，92-95.
3 王昌华，陈根生.肝血管瘤介入治疗中栓塞剂的选用及方法探讨.中国临床医学影像杂志，2001，12：106-108.
4 李麟荪.临床放射学.南京：江苏科学技术出版社，1996，12.
作者单位： 716000 陕西延安，延安大学附属医院介入治疗科
(编辑：海 涛)