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近年来，随着营养支持的发展，肠内营养(以下简称EN)的应用与研究日渐增多，大量研究表明，肠内营养具有符合生理状态，维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性的优点，同时其应用安全方便，费用低廉，危重病人多处于高分解代谢状态，肠内营养可以保证能量供给，纠正负氮平衡，保持胃肠黏膜细胞结构及功能的完整性，防止细菌移位而引起肠源性感染［１］。通过对我科30例危重病人实施EN取得了较满意的结果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 药物中毒7例，急慢性呼吸衰竭10例，严重的多发性复合伤5例，严重的代谢性障碍性疾病及电解质紊乱的酸碱失衡患者8例，年龄23～８５岁。
1.2 给予途径
1.2.1 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常非昏迷以及短时间管饲可过渡到口服饮食的病人。
1.2.2 经鼻空肠置管喂养 应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。
1.2.3 经胃/空肠造口喂养 通过手术方式行胃或空肠造口置入营养管，适合于较长时间需要肠内营养的病人。
1.3 肠内营养制剂的种类与选择
1.3.1 要素饮食 百普素、百普力。
1.3.2 整蛋配方饮食 安素、能全素要求病人肠道功能较好，否则不宜使用。
1.3.3 匀浆膳与混合奶匀浆膳 营养全面，接近正常饮食，对胃肠道消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。混合奶与匀浆膳类似，但消化道负担小。
1.4 喂养方法
1.4.1 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养食品一次性注入，并发症较多。
1.4.2 间歇性喂养 分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注每次30～４０min，间隔3～４h再给1次。
1.4.3 连续滴注 通常借助肠内营养泵于20～２４h连续性滴注，多数病人对这种方式耐受较好。
1.4.4 循环滴注 通常也需要在输液泵的控制下，于规定的时间内持续泵入。
1.5 输注原则 决定输注速度的因素要根据渗透压决定，渗透压高，输注速度慢，渗透压低，输注速度快，起步速度为20～４０ml/h，每小时增加5～２０ml，最终速度可达到80～１００ml/h，最大速度不超过120ml/h。总量：第一日可试用500ml，逐日增量500ml，3～４天达到1500～２０００ml。
1.6 结果 30例病人中，仅2例因并发消化道出血严重而停止鼻饲，其余病人耐受较好，病人血清白蛋白、血红蛋白、血糖在使用2周维持正常水平。
2 护理
2.1 鼻饲管放置、固定与监测
2.1.1 鼻饲管选择 一般采用鼻胃管或鼻肠胃管。
2.1.2 放置导管后对躁动不配合病人 应适当约束，以防拔管。
2.1.3 采用无侵入性固定方法 取一长6m，宽3cm的长形绷布，上端粘贴于鼻尖下端，下端撕开，左右交叉，螺旋粘于鼻饲管。
2.1.4 每次鼻饲前 抽吸胃液并检查鼻饲管位置，以保证EN能顺利进行。
2.2 保持导管通畅，预防堵塞
2.2.1 在持续输注高浓度的营养液时 每2～４h用温开水10～２０ml冲洗导管1次，体外输注管每24h更换，间歇或输注，每次输注前应用20～３０ml温开水冲洗喂养管。
2.2.2 经鼻饲给药时 不同药物不能混合，尽量分开注入，并注意避免与营养液混合。
2.3 营养液温度的控制 温度一般为35℃～37℃左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。
2.4 卧位选择 输注时取头部抬高30°～４５°卧位，此卧位保留输注后30min。
2.5 营养液的使用 首先应检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过24h(冰箱内2℃～８℃)。
2.6 各种营养代谢的监测 在输注EN液时应注意监测血糖及电解质，同时应定期监测血红蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，每日测体重、上臂脂肪度等，了解病人的生化指标及营养情况，准确记录24h出入量。
2.7 口腔护理 大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人应用生理盐水擦拭口腔每天2～3次，防止口腔炎的发生。
2.8 心理护理 危重病人因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等感到不适，当应用EN时，需要反复进行，并可能产生腹胀、腹泻等不适。使病人产生厌倦的心理，导致不配合，护理人员应做到耐心解释，介绍肠内营养的优点及时治疗原发病，对可能出现的并发症提前讲明，在应用过程中应及时处理出现的问题，提高病人的安全感。
2.9 积极做好各种并发症防治及处理
2.9.1 导管阻塞 EN过程中最常见，主要与喂养管的材料，导管内径口细，胃管时间长，营养液浓度高，滴速慢及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞。如出现堵塞，应用温开水加压冲洗及负压抽吸并反复捏挤体外管道部分，调整病人体位，也可用碳酸钙及酶溶液冲洗管道6～８h再用灭菌水或温开水冲洗，上述方法无效，应重新置管。
2.9.2 胃肠道并发症 主要有腹泻、腹胀、肠蠕动亢进、恶心、呕吐、胃潴留及便秘。处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液室温下不超过8h，输注管24h更换，从小剂量、低浓度开始实施EN，也可以稀释营养液，便秘病人增加配方的纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用思密达。30例病人发生腹泻7例，经给予调整温度及减少剂量并服用思密达2袋每日3次，2～3天后好转。
2.9.3 误吸处理 应抬高头部30°～45°，危重病人进入ICU 24～３６h，在保证足够血容量的前提下，不使用镇静剂和儿茶酚胺类药物，开始EN前检查导管位置，并采用微量泵输入，减少每次喂养量。
2.9.4 高血糖 及时调整营养物质的比例和输注速度，合理应用胰岛素等降糖药物，对于ARDS及急性胰腺炎病人给予含糖极少要素膳［２］。
2.9.5 低血糖 应以床旁血糖测定以快速诊断，快速补充高糖。
3 小结
危重病人因胃排空延迟及吞咽反应差致胃潴留或胃液及营养液返流引起误吸，极易发生吸入性肺炎，应做好并发症的预防［３］，在鼻饲时取半卧位-抬高床头，翻身吸痰应在鼻饲前进行，胃潴留＞100ml给予暂停2～４h，根据潴留情况减慢速度，并逐渐恢复，在鼻饲前后应抽吸胃液检查并调整胃管位置，通过危重病人的营养支持，可以使病人获得较多的能量和蛋白质，多种营养素，促进损伤组织修复和全身状况改善，降低病死率，提高抢救成功率。
【参考文献】
1 刘长文，徐淑秀.危重症脏器支持与护理.北京：人民卫生出版社，2001，169-181.
2 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养.北京：人民卫生出版社，2002，196-197，199-212.
3 召继智，顾景范，张思源.经肠营养.北京：军事医学科学出版社，1999，333-334.
作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院
(编辑：悦 铭)