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【摘要】 肝内胆管结石约占胆系结石的15%，多数为原发性色素性结石或混合性结石。其病因学与饮食、胆道细菌感染、胆道狭窄引起的胆汁淤滞及胆道寄生虫病和胆系解剖异常密切相关，所以复发率很高。有报道肝内型已由20.6%上升到47.2%，治疗困难的左右叶型可达25.2%。因此，对近年来肝内胆管结石的病因、病理、诊断与治疗方面的研究应值得我们重视。
【关键词】 肝内胆管；结石；超声；CT；MRI
肝内胆管结石约占胆系结石的15%，多数为原发性色素性结石或混合性结石。好发于肝左、右管汇合处或左肝内胆管，常为多发性。其病因学与饮食、胆道细菌感染、胆道狭窄引起的胆汁淤滞及胆道寄生虫病和胆系解剖异常密切相关，所以复发率很高。随着影像诊断的进步，早期、轻型、局限性的肝内胆管结石发现率增加，有报道肝内型已由20.6%上升到47.2%，治疗困难的左右叶型可达25.2%，与代谢相关的肝内胆管胆固醇结石也有增加趋势，约占6%，其发病机制与胆囊结石相同［1］。虽然从全国调查显示肝内胆管结石的相对发病率10年内由16.1%降至4.7%(1992)［2］，但在临床实际工作中，接受手术治疗的患者40%在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症。由于结石在肝内解剖位置特殊和合并肝胆管狭窄的存在，很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗，不合理的外科治疗往往加重这一情况［3］。因此，对近年来肝内胆管结石的病因、病理、诊断与治疗方面的研究应值得我们重视。
1 病因方面
1.1 胆道细菌感染 与许多胃肠疾病发生关系密切的幽门螺杆菌，因其在胆汁内生长受限，故很少考虑它与肝胆疾病的关系。幽门螺杆菌不但存在于肝内胆管组织中，还有利于肝内胆管结石的形成，并且因加速胆管上皮细胞的动力活性，可能与胆管癌的发生也有关；弯曲杆菌在肝内胆管结石患者胆汁尤其在胆管上皮细胞中的高检出率，提示弯曲杆菌而非螺杆菌在肝内胆管结石形成中具有重要的发病学意义［4］。于宏［5］等报道，肝内胆管结石患者胆汁细菌培养阳性率为94.2%，结石细菌培养阳性率为96.7%，胆汁和结石培养出的细菌种类均以肠球菌属细菌占首位，其次为大肠杆菌和克雷伯菌。Maki［6］提出，大肠杆菌可分泌β-葡萄糖醛酸酶，此酶可分解胆汁中结合胆红素为游离胆红素，并与钙结合形成胆红素钙结石；并认为细菌感染在结石形成过程中起决定性作用。但进一步研究显示，患者胆汁游离胆红素升高的程度并不与β-葡萄糖醛酸酶一致。即使在完全测不出β-葡萄糖醛酸酶活性的胆汁中，结合胆红素仍可被水解，说明β-葡萄糖醛酸酶并非引起结合胆红素水解的唯一因素和途径［7］。
1.2 胆管狭窄引起的胆汁淤滞 孟翔凌［8］等在肝内胆管结石1795例外科治疗中报道，合并胆管狭窄为32.1%，首次胆道手术合并狭窄为22.3%，二次为35.8%，三次为67.2%。说明肝内胆管狭窄引起的胆汁淤滞是肝内胆管结石形成、残留和复发的重要原因之一。胆汁淤滞伴细菌感染是肝内胆管结石形成的公认原因，在动物实验结石模型制备中，胆汁淤滞伴细菌感染组的成石率最高也说明了这一点［9］。如没有胆汁淤滞，胆道内虽有细菌，胆红素颗粒可随胆汁排除，不易形成结石。
1.3 胆道寄生虫病 中华分枝睾吸虫感染是最早确定与肝内胆管结石形成有关的寄生虫病，胆管内寄生的虫体和虫卵，均可成为结石的核心，甚至结石的大部分可由虫体构成。比中华分枝睾吸虫感染更为常见的是蛔虫病，胆道内的蛔虫可以向上进入胆道内到达肝内胆管，蛔虫在胆道内的残体、虫卵和其导致的胆道感染，致使肝胆管狭窄、肝内胆管结石形成。中华分枝睾吸虫感染及胆道蛔虫均多侵犯左侧肝管这也是对临床上所见的肝内胆管结石多位于左侧的一个解释［10］。胆道内寄生虫病可以通过直接和间接的方式形成结石，它既可引起感染，又可造成梗阻。
1.4 胆系解剖异常 Matsumoto［11］在研究中发现，无论肝内胆管结石存在与否，肝胆管系统的狭窄和扩张在形态学上是一致的，而且肝内胆管狭窄的部位在肝门的近端附近。根据Grayd［10］的组织胚胎学观点，肝内胆管起源于肝门部的肝细胞，然后与起源于肝外胆管系统上皮的肝外胆管相连续，易发生管径差异。肝内胆管狭窄可能是先天形成的。由于肝内胆管走向迂曲和开口的变异、与汇入胆管的角度变小，导致该支胆管胆汁引流缓慢、胆汁淤滞或不能排空，特别是高位胆管狭窄是肝内胆管结石的高危因素。
1.5 肝内胆固醇结石 蔡守旺［12］等报道，在5例患者中，有4例无胆囊结石，因此，原发性胆固醇性肝内胆管结石是由胆囊内的胆固醇结石排入胆管逆行至肝内的可能性不大。关于成因，有间接的证据表明代谢的因素起更重要的作用。采用胆囊结石的化学分析和胆汁酸的微量分析方法［13］，发现肝内胆管的胆固醇结石的成分与胆囊内的胆固醇结石的成分非常相似，而与肝内胆管的胆色素结石明显不同。这些资料提示肝内胆管的胆固醇结石致病机理与胆囊内的胆固醇结石的致病机理是一致的。代谢性因素似乎是胆固醇性肝内胆管结石的形成原因。
2 病理方面
肝内胆管结石形成于肝内胆管的3～4段分支，胆管相对狭窄者结石发生率高，通常由肝内向肝外发展，并呈严格节段性及区域性分布。肝内胆管结石的基本病理改变包括结石、胆管狭窄与扩张、胆管黏液腺增生与大量黏液分泌、神经生长因子蛋白的产生在内的慢性增殖性胆管炎与肝实质的纤维化萎缩，急性期的化脓性炎症，胆管溃疡，胆道出血，胆砂性血栓，累及门静脉分支的血栓形成，减少门静脉血流，加重肝叶萎缩及能量代谢损害—使胆酸合成及胆红素合成能力下降，导致再生结石，胆道梗阻、感染致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝门区侧支循环形成，甚至上消化道出血，还有迟发性肝胆管癌的发生［１］。
3 诊断方面
3.1 超声 是首选的检查方法，价廉且可多次重复。对肝内胆管结石诊断的敏感性也高。结石一般多为高回声，在变换切面观察时可发现其沿胆管树分布的特点。但超声检查的不足是受到操作者主观经验的影响较大，而且不如CT和MR图像直观。胆肠吻合术后的胆管内积气在超生检查时易误诊为结石。另外，合并感染或肿瘤时，超声不及CT和MR敏感［１４］。
3.2 CT CT平扫是肝胆管结石诊断必需的检查方法。常规采用10mm的层厚和间隔进行上腹部的扫描。一般应从膈顶扫至胰腺的钩突部位。病变区域可加做3～5mm的薄层扫描以更好地观察病变。CT平扫不能明确诊断或怀疑有并发症出现时应做增强CT检查。增强CT可以很好地显示病变和邻近血管的关系有助于术前治疗方案的选择。目前螺旋CT也较普及，一次屏气（数秒至20s）就可完成动态增强检查，达到理想的效果。位于外周小胆管内的结石表现为点状或条状高密度，和胆管走行方向一致。肝内胆管可无扩张。这种患者一般无临床症状，常在体检时发现。位于较大的肝内胆管结石多为管状、簇状或在胆管内铸型。
3.3 MRI 近年来，随着MR软件和硬件技术的迅速发展，MR在肝内胆管结石的诊断中已显现出无可比拟的优势。MR最大的优势就是MR胰胆管造影(MRCP)技术的广泛开展和应用，在肝内胆管结石的诊断方面已基本取代了创伤性的检查技术。其最大的优势就是无需注射造影剂，操作简便。虽然MRCP具有诸多优势，但无法观察有无合并感染或肿瘤。如高度怀疑合并肿瘤时，增强检查有助于明确诊断。
4 治疗方面
因肝内胆管结石而就诊的患者常引起胆道感染、肝脓肿、重症胆管炎等并发症，治疗效果不易彻底。本病是我国和东亚地区高发的胆道疾病，黄志强［15］教授早在1962年首次提出解除梗阻、去除病灶、通畅引流是其外科治疗的根本原则。因此，针对不同的患者病情分期和结石所处的解剖学部位，其外科治疗决策不同，强调结合具体病情，采用多样化的手术方式，实施个体化治疗方案，其中去除病灶是手术治疗的核心，其他则是针对并发症的治疗［3］。在首次手术前对病变进行准确的评估，尤为重要。
4.1 规则性肝叶、段切除术 分布于肝内胆管树内的结石，切除病变胆管、相应失去功能的肝组织是治疗的最彻底手段，可治愈。
4.2 肝门部胆管狭窄切开、成形、取石术 由于肝内胆管结石经常合并狭窄，将狭窄胆管切开取石、胆管成形后再结合内引流术是常用的办法。
4.3 胆道内、外引流术 作为胆管切开后重建胆道引流的重要方法，必须达到通畅引流的最基本要求，这就是要具有足够大口径、尽可能接近生理、并能满足可能的后续治疗。内引流术包括胆总管十二指肠吻合术、肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术、自体组织修补胆道缺损胆道重建术、间置空肠胆管十二指肠吻合术，以及附加皮下盲袢埋置或抗返流手术。外引流术主要包括T管或U管引流术。术式选择主要根据具体病情、术中结石处理情况、术者手术能力和喜好等因素。
4.4 移植术 肝内胆管结石合并复发性胆管炎患者，弥漫性肝内胆管结石、发生胆汁性肝硬化者，肝门区出现众多的侧支循环，有发生大出血的可能，诱发肝衰可行肝移植，但常发生化脓性胆管炎及全身感染并发症。根据情况处理良恶性占位病变和门静脉高压。
通过以上的研究资料看出，仍存在许多悬而未决的问题。因此，我们还需在现有工作的基础上进行更深入的探索和研究。
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15 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1999，535-539.
作者单位： 301800 天津，天津市宝坻区人民医院
(编辑：李 木)