膝关节滑膜皱襞综合征的形态学基础

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    【摘要】  目的  研究膝关节滑膜皱襞综合征的形态学基础。方法  大体观测19例（38侧）成尸膝关节滑膜皱襞的组织结构。结果  依据所在部位分四类，(1)髌上囊滑膜皱襞出现率32.0％，长(18.2±9.1)mm，宽(13.0±3.2)mm，厚(2.9±1.3)mm。(2)髌内滑膜皱襞出现率100.0％，长(13.6±4.1)mm，宽(16.1±4.8)mm，厚(4.0±1.6)mm。(3)髌下滑膜皱襞出现率100.0％，长(25.0±5.6)mm，宽(29.2±8.3)mm，厚(4.4±3.0)mm。(4)髌外滑膜皱襞出现率100.0％，长(9.6±6.2)mm，宽(16.0±6.9)mm，厚(2.9±1.0)mm。结论  膝关节滑膜皱襞按部位分四种类型，因滑膜皱襞的病变可致膝关节滑膜皱襞综合征。

    【关键词】  膝关节；髌骨；滑膜皱襞；前交叉韧带

        The morphological basis on the synovial fold syndrome of the knee joint

    WEI Huan-ping，ZHANG Jin-bo，SHAN Na-na，et al.Dept of Pathology，Medical College of Chinese People’s Armed Police Force，Tianjin 300162，China

    【Abstract】  Objective  To study the morphological basis on the synovial fold syndrome of the knee joint.Methods  The synovial fold of the knee joint was observed and measured in 19(38 sides) adult cadavers.Results  According to location，the synovial fold of the knee joint were  divided into four kinds:①The synovial fold of suprapatellar bursa: its occured ratio was 32.0%，the length was (18.2±9.1)mm，the width was (13.0±3.2)mm，the thickness was (2.9±1.3)mm.②The intrapatellar synovial fold: its occurrence ratio was 100.0%，the length was (13.6±4.1)mm，the width was (16.1±4.8)mm，the thickness was (4.0±1.6)mm.③The infrapatellar synovial fold: its occured ratio was 100.0%，the length was (25.0±5.6)mm，the width was (29.2±8.3)mm，the thickness was (4.4±3.0)mm.④The extrapatellar synovial fold: its occured ratio was 100.0%，the length was (9.6±6.2)mm，the width was (16.0±6.9)mm，the thickness was (2.9±1.0)mm.Conclusion  The synovial fold of the knee joint were divided into four kinds of location.The pathological changes of the synovial fold can lead to the synovial fold syndrome of the knee joint.

    【Key words】  knee joint；patella；synovial fold；anterior cruciate ligament

    膝关节滑膜皱襞综合征的研究，自从使用膝关节镜以来，对膝关节滑膜皱襞的形态进行了研究。由于膝关节滑膜皱襞的病变，影响膝关节的运动功能，称为膝关节滑膜皱襞综合征。所猎文献中报道膝关节滑膜皱襞分三种类型［1，2］，为便于膝关节镜观察，按部位分四种类型比较实用，便于描述记载。为此，笔者对膝滑膜皱襞的大体形态和组织结构进行了观测，供临床诊治参考。

    1  材料与方法

　　用经福尔马林常规固定成尸下肢19例（男18例，女1例）。解剖观测38侧膝关节滑膜皱襞的大体形态和组织结构，切断股四头肌，髌韧带向上翻，切断膝内侧副韧带、前后交叉韧带上端，以及关节囊的大部分。打开关节腔不损坏腔内滑膜皱襞，以股骨下缘和前交叉韧带为标志，按滑膜皱襞所在部位分四种类型。平股骨下缘平面以上为髌上滑膜皱襞。前交叉韧带前方为髌下滑膜皱襞。在前交叉韧带的内、外侧分别为髌内、外滑膜皱襞。用游标卡尺测量滑膜皱襞，长为上下缘间距，宽为左右缘间距，厚为前后面间距。数据经统计学分析处理。

    2  结果

    2.1  髌上滑膜皱襞  位于髌上囊后壁与膝关节腔之间，向后方及侧方突出的滑膜皱襞，平股骨下缘以上测量髌上囊滑膜皱襞，髌上囊滑膜皱襞的形态差异很大，有此皱襞者占32.0％，而68.0％并无此滑膜皱襞。皱襞最长者可达股四头肌腹后方，长31.4mm，最宽16.9mm，最厚5.1mm。髌上滑膜皱襞统计结果，长x±s(min～max)下同18.2±9.1（6.9～31.4）mm，宽13.0±3.2（7.9～16.9）mm，厚2.9±1.3（1.2～5.1）mm。

    2.2  髌下滑膜皱襞  位于前交叉韧带前方，突入膝关节腔内的滑膜皱襞，下方基部与两侧的髌内、外滑膜皱襞相连接，将位于膝关节腔中部前交叉韧带前方的滑膜皱襞，称为髌下滑膜皱襞。出现率为100.0％，髌下滑膜皱襞统计结果，长为25.0±5.6（11.4～33.7）mm，宽为29.2±8.3（16.4～45.7）mm，厚为4.4±3.0（1.9～15.7）mm。

    2.3  髌内滑膜皱襞  位于膝关节腔内侧下部，前交叉韧带内侧缘内侧的滑膜皱襞，称为髌内滑膜皱襞。出现率为100.0％，髌内滑膜皱襞统计结果，长为13.6±4.1（7.7～21.9）mm，宽为16.1±4.8（3.0～20.9）mm，厚为4.0±1.6（2.7～9.6）mm。

    2.4  髌外滑膜皱襞  位于膝关节外侧下部，前交叉韧带外侧缘外侧的滑膜皱襞，称为髌外滑膜皱襞。出现率也是100.0％，髌外滑膜皱襞统计结果，长为9.6±6.9（2.5～27.7）mm，宽为16.0±6.9（5.5～28.8）mm，厚为2.9±1.0（1.0～4.7）mm。

    2.5  膝关节滑膜皱襞的组织学  由滑膜层和内部脂肪组织、神经、血管组成。滑膜层表面光滑，见1～3层滑膜细胞与成纤维细胞，相似胞浆突起，彼此吻合但不连续，故上皮下的间质直接与关节腔相连，但从超微结构在代谢方面与成纤维细胞不同。滑膜细胞缺乏基底膜，滑膜细胞分为三种，甲种细胞浆缺乏内质网，胞浆着色淡，吞噬能力较强。乙种细胞浆有丰富的内质网，但吞噬能力差。丙种细胞是中间型细胞，是一种不同功能的细胞。滑膜细胞有特殊的功能，滑膜上皮中有透明质酸聚合，滑膜液因含透明质酸而具有粘性，随着温度的变化而粘度不同，温度下降时阻力增大。此外透明质酸与蛋白的结合亦在滑膜细胞内进行，形成蛋白质嵌合体是关节的润滑物质。滑膜细胞下为纤维组织、血管和脂肪细胞。当关节损伤时，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、外伤等胶原炎关节病变时，初期为滑膜炎充血、水肿，纤维素沉着。逐步有血管和纤维细胞增生，可造成滑膜增厚，表面不光滑，严重时可影响关节的功能。

    3  讨论

    3.1  膝滑膜皱襞形态各异  文献报道膝滑膜皱襞分3类8型［1，2］。(1)髌上囊滑膜皱襞，介于髌上囊与膝关节腔之间，根据皱襞的形态分3型。A完全型，为髌上囊完全闭锁出现率（17.0±3.8）％，B双襞型，为髌上囊下端的两侧，分别称髌上内侧、外侧皱襞，出现率（58.0±4.9）％。C单襞型，为1个髌上内侧襞，出现率（19.0±3.9）％。(2）髌下滑膜皱襞，位前纵韧带前方，也分3型。A脂肪型，内含大量脂肪组织出现率（4.0±2.0）％。B膜性型，内含脂肪组织相对较少，出现率（83.0±3.8）％。C游离型，为滑膜皱襞的中部向上伸出一个脂肪突，至前交叉韧带的前面，出现率（13.0±3.4）％。(3)髌内滑膜皱襞也可分2型，A带状型，位膝关节内下方，下端附着翼状襞，上端附着关节囊壁，少数可与髌上滑膜皱襞相连，出现率（15.0±3.6）％。B片状型，呈半游离膜状组织，出现率（24.0±4.3）％。从上述3类8型说明，膝关节滑膜皱襞形态差异极大。

    3.2  膝滑膜皱襞的病变  临床报道有三方面病变［3，4］。(1)损伤致膝滑膜皱襞充血水肿，增厚变硬，纤维变性失去弹性。破坏皱襞与关节间隙之间运动时的协调性，在屈伸活动时很易与关节软骨磨擦，甚至嵌于关节间隙中而产生疼痛不适症状。(2)慢性劳损和退行性变，长期劳损致滑膜皱襞增厚，弹性下降，皱襞正常厚2.9～4.4mm，超过此数据为增厚。(3)炎症、粘连使滑膜皱襞充血、水肿及纤维变性粘连，成为无弹性的纤维组织束，很易发生滑膜皱襞嵌夹。(4)皱襞对应区关节软骨的变化，软骨表面毛糙凹凸不平，软化或剥脱的现象。(5)有10.0％髌内侧滑膜皱襞过长，到髌关节面内侧嵴达接触面，滑膜皱襞夹在髌股、胫股关节面之间，而形成膝关节滑膜皱襞嵌顿综合征。

    3.3  按部位分四种类型  研究膝关节滑膜皱襞的目的，为用膝关节镜观察、诊治滑膜皱襞的病变，便于检查、描述和记载。膝滑膜皱襞四分法，按滑膜皱襞所在部位区分，以股骨下缘以上的滑膜皱襞，为髌上滑膜皱襞。以前交叉韧带为标志，前交叉韧带的前方为髌下滑膜皱襞。在前交叉韧带内侧缘的滑膜皱襞，为髌内滑膜皱襞。在前交叉韧带外侧缘外侧为髌外滑膜皱襞。在行膝关节镜检查、切除滑膜皱襞便于定位。

    3.4  膝滑膜皱襞综合征  膝关节滑膜皱襞综合征，因滑膜皱襞的病变，而产生的一系列临床表现，如膝关节内侧疼痛、弹响声、关节屈伸运动受限等。膝关节滑膜皱襞过长嵌夹在髌股关节、胫股关节面之间，称膝关节滑膜皱襞嵌顿综合征。

    【参考文献】

    1  赵忠标，单云官，魏焕萍，等.膝关节滑膜皱襞综合征解剖与临床研究现状.解剖与临床杂志，2004，9（4）：282－283.

    2  刘洪涛，毛宾尧，房清敏，等.膝关节镜诊治滑膜皱襞综合征38例.滨州医学院学报，1996，19（6）：555－556.

    3  张智慧，黄昌林.军训致膝关节滑膜皱襞综合征.骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：282－283.4  刘洪涛，房清敏，修红闽.膝关节滑膜皱襞综合征的关节镜诊治.中华内镜杂志，1998，4（1）：28－29.

  
    基金项目：武警医学院科研基金资助课题（编号：WVD2005-21）

    作者单位： 300162　天津，中国武警医学院病理学教研室(Δ解剖学教研室，ΔΔ教育技术中心教研室)

　 (编辑：李  木)