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【摘要】 目的 探讨颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（指脊髓和神经根合并型颈椎病 CSM+CSR）的作用及疗效。方法 回顾性研究了我院因脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）行颈椎前路减压植骨钛板内固定手术治疗的22例患者。对其手术前后的JOA评分（均数）进行分析。结果 手术患者的JOA评分（均数）均较术前有明显提高。经随机分组设计资料的方差分析（α水准为0.05）P<0.05，差异有显著性。术后随访患者的JOA评分（均数）呈逐渐上升之势，但各组间评分P>0.05，差异无显著性。结论 颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定术，减压彻底，植骨融合率高，术后恢复快，值得推广。但术前需仔细研究影像学资料，结合患者的临床体检特点，选择手术方案。
【关键词】 颈椎；颈椎病；前路；手术
脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）常见于颈椎的退行性变及颈椎间盘突出后引起神经根，脊髓受压。其治疗方法尚无定论，导致临床上的治疗标准不一，方法各异，影响了患者的治疗效果。本文通过对22例患者手术前后JOA评分的改善情况比较、分析，进一步探讨颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定术，在治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）中的作用及疗效。
1 临床资料
1．1 年龄，性别和病程 本组收集了在我院2000～2006年做如上手术治疗的22例患者（均为同一手术者执行手术），男13例,女9例；年龄45～70岁，平均53岁。致病原因:多数为劳累、高枕、长期伏案者,外伤者1例。病程2个月～10年。共同的临床症状:颈部不适或酸困感,手部麻木或无力,欠灵活,双下肢无力,活动受限,踩棉感。其中排尿困难2例，胸腰部束带感9例；厌食2例；合并有严重臂丛神经根性疼痛麻木、无力感6例。共有的体征有:远端较近端感觉障碍,肌力下降,腱反射亢进或Hoffman征阳性,其中巴氏征阳性14例,踝阵挛阳性3例,椎间孔压缩试验和（或）臂丛神经牵拉试验阳性。术前JOA为2～13分，平均6.42分。
1.2 影像学检查 本组全部病例均常规摄颈椎正、侧位、双斜位及过伸过屈位X线片。X线片显示椎管狭窄，颈椎生理屈度变直或反屈。椎体变平，颈椎体前、后缘骨赘形成，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退行性改变。影像学证实颈脊髓神经受压改变。MRI显示突出的椎间盘压迫脊髓使其变形。在矢状T2WI显示清晰，同时可有脊髓信号异常，在T1WI显示稍低或等信号。T2WI显示高或稍低信号。MRI显示椎体后缘有骨赘形成6例。间盘变性突出，脊髓神经受压22例，部分病例伴有脊髓信号异常（T2加权像脊髓表现有高信号）5例，后纵韧带肥厚，椎间盘突出伴骨化（椎体及椎间隙后缘局限性软组织肥厚，钙化或骨化）4例。
1.3 手术方法 全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,细针C形臂X线机定位。 前路减压，上下椎体正中各插入一枚椎体螺钉,安装（casper）椎体撑开器。A:（1）多间隙分次植骨者,于每个病变间隙间盘前方用髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,用微型椎板咬骨钳及刮匙去除病变部位部分椎体后缘,此时若后纵韧带仍凹陷,不向前膨隆且神经剥离子触感较韧或硬，则用尖刀或后纵韧带钩开一小孔，伸入薄神经剥离子钝性分离与硬膜的粘连，用椎板咬骨钳切除至此阶段硬膜膨隆搏动良好，并探及双侧脊神经无嵌压。用咬骨钳在每间隙上位椎体前方正中各开一倒“u”型槽。（2）植骨块制备和嵌入。暴露髂骨内外板后，根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块，修剪成楔形前上方有正中一倒“u”形突起。每间隙厚度为1cm+2～3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下，植入骨块，倒 “u”形对接，B:（1）钛网植骨：于拟行椎体次全切除的上下椎体上放置撑开器。用咬骨钳，刮匙潜行刮除椎体后缘及骨槽两边椎体的骨赘，切除后纵韧带，恢复硬膜膨隆及搏动，松解病变节段双侧脊神经根，使在骨槽两边在椎体后1/3处呈台阶样梯形,在骨槽两端的前方正中各开一个开口相对的“u”形槽，深2mm。（2）植骨：将取出的次全切椎体碎骨切成碎骨块并取与骨槽高度相应的钛网，修剪成前高后低（相差1～2mm）且两端前方正中备留一齿突，将术中取出的次全切椎体碎骨块放入钛网中砸实，在椎间隙撑开状态下，将钛网放入骨槽中。钛网上预留的齿突与骨槽上预留的“u”形槽对接，拆除撑开装置。（3）固定带锁钢板：将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上，并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口。术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素、神经脱水剂、地塞米松针3～5天。定期复查颈椎正侧位X线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度。
1.4 疗效评定方法 术前及术后均采用日本矫形外科协会（JOA）17分评分。脊髓受压程度及手术减压效果。随机组设定资料的方差分析（α水准为0.05）评定其显著性。对所有病例进行了短期随访（1年），部分病例（2例）随访长达5年，平均2.05年。手术前后JOA的变化及随访结果见表1。 表1 手术前后JOA的变化及随访结果 注：P值为术前与术后各组间的P值，*P值为术后各组间的P值
1.5 术中损伤出血 手术切口小、损伤小，出血一般在100ml左右，只有2例患者出血达800～1000ml。
1.6 术后短期并发症 骨块钛板脱落1例（因患者性格暴躁，直接暴力活动所致），经2次手术治疗后痊愈。喉返神经损伤3例，经保守治疗后痊愈。
2 讨论
脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）一般发生在颈椎损伤或颈椎间盘退变的基础上［1］，故一旦发生椎间盘突出，可能有颈椎损伤或退变脊柱本身的症状和体征及椎间盘突出使神经受累的表现。由于椎间盘突出的部位及间隙不同，压迫与激惹的神经不一样，可发生不同的症状和体征。突出发生在椎管后外侧，则常累及神经根。由于突出的间隙不同，而累及不同神经根发生不同节段神经根支配区的运动，感觉及反射改变，突出发生于椎管中央部，则可压迫脊髓及其血管发生相应受累表现。突出发生于椎管中央偏向一侧则同时有脊髓和神经根受累。颈椎间盘髓核组织通过后纵韧带裂口，形成后方突出称为中央型椎间盘突出，可压迫脊髓；如突出偏于一侧，则可同时压迫脊髓及神经根。患者可有下肢软弱无力和感觉异常，上肢受累神经根支配区疼痛及感觉障碍，或四肢瘫。中央型椎间盘突出很少有颈部疼痛及颈部僵硬，主要表现为脊髓受压，最常见最突出的症状为皮质脊髓核束受累，最先发生的症状可能在颈过伸或过屈时躯干或肢体出现休克样感觉，由于病变程度不一，可出现下肢无力，平衡明显障碍，肌张力明显增高，腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛及病理反射，其次可见不同程度的下肢肌力下降，本体感觉受累，然而痛觉和温度觉很少丧失，因此痛温觉很少有定位价值。
2.1 临床治法选择 颈椎间盘突出与退变是此类疾病直接原因。原则上是依据哪里有压迫就在哪里减压［2］。虽多数患者宜行非手术疗法，但一个大的椎间盘突出伴严重疼痛且有明显神经功能障碍者，则应行手术治疗。中央型或旁中央型椎间盘突出有明显脊髓损害症状者，更应及早或急诊手术。因此病程长短不能作为是否手术治疗的因素。
2.2 脊髓受压程度与临床症状之间的关系 是否所有对脊髓神经的压迫均会产生症状呢？影像学技术的发展告诉我们大部分病人影像学上表现有明显的脊髓压迫，却没有临床症状，只有部分受到压迫的病人会产生症状［3］。但其压迫的程度与临床症状轻重之间的关系，一直无法明确。目前大多数人倾向于在发育性椎管狭窄的基础上（Pavlov比值<0.82）伴有脊髓的压迫时，更易产生脊髓压迫症。其是否引起症状，应取决于神经结构受压的可能性及压迫后神经结构可退避空间的大小。对颈椎有关结构的研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积的比值由C4～C7呈逐渐下降的趋势。既说明脊髓颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，病变很难自限。一旦压迫程度加剧或压迫时间延长。脊髓将出现不可逆性病理改变，遗留严重的后遗症。所以，一旦确诊，应早期治疗。治疗以手术为主。因手术可直接去除压迫脊髓神经及血管的因素。解除来自椎管内的脊髓神经的压迫，是迄今为止最有效的治疗手段。在脊髓的病理改变还处在可逆阶段时，外科手术治疗常取得较为满意的疗效，但也有保守治疗后症状体征好转而无须手术治疗的报道。目前大多数学者支持早期诊断早期治疗这一观点。
2.3 前路减压与内固定的关系 手术后由于减压复位彻底，椎间植骨融合，钛板内固定，建立了受伤颈椎的稳定，为患者日后的进一步康复奠定了基础，并能加快术后恢复，避免植骨块的脱落，增强颈椎稳定性。
颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定是一种有效的治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）的方法。出血少，恢复快，但手术具有一定危险性。需认真谨慎，术前仔细检查病人，将影像学资料与临床资料相结合，再决定具体的手术，方能确保疗效。
【参考文献】
1 饶书城. 脊柱外科手术学,第二版.北京： 人民卫生出版社， 2003，479.
2 贾连顺，袁文，倪斌,等.脊髓型颈椎病手术疗效的远期疗效.中华骨科杂志，1999，19：261-263 .
3 贾连顺.颈椎病研究的现状进展和展望.中国矫形外科杂志，2001，8：733-734.
作者单位： 710001 陕西西安，西安市中医医院椎间盘病科
(编辑：宋 冰)