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大面积脑栓塞的栓子80％来源于心脏，起病急、死亡率高，单纯内科治疗效果不佳。我们通过手术治疗了2例发生脑疝的大面积脑栓塞病人，效果满意，报告如下。
1 病例资料
例1，男，60岁，因进行性左侧肢体无力4天，意识障碍2天于2004年1月16日入院，患者2004年1月12日出现左侧肢体无力，在当地医院CT提示:多发性脑梗死，予以脱水、扩血管治疗，因病情渐加重，出现呕吐、昏迷，而转入我院。查体:深昏迷，GCS 4分，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔2mm，复查CT：右大脑半球大片状混杂低密度影，右侧脑室明显受压，中线左移15mm。结合患者的“房颤、高血压”病史，脑栓塞诊断明确，同日急诊手术，行去骨瓣减压术，骨窗大小约10cm×10cm，术中见脑压高，大脑中动脉供应区域无血液循环，脑组织液化坏死，清除大部分坏死脑组织。术后予以止血、脱水、抗感染及营养支持治疗。术后患者出现高钠、高氯、高渗、低钾(Na+ 175.8mmol/L，Cl－136.4mmol/L，K+2.92mmol/L，渗透压356.72mOsm)及时予以纠正。因呼吸困难，行气管切开术，术后患者意识状况逐渐好转，复查CT：右半球大片状低密度灶缩小，脑室受压解除，中线无偏移，继续针灸及康复治疗，患者出院时：神志清晰、言语流利、右侧肢体肌力5级，左下肢3级。左上肢1级。
例2，男，40岁，因心肌缺血于2006年3月28日入院行冠状血管支架手术，术后第3天突然出现呕吐、昏迷，查体:深昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔4mm，左侧瞳孔1mm，急查CT：右大脑半球大片状低密度影，右侧脑室明显受压，中线左移约10mm。诊断脑栓塞，立即急诊手术，行去骨瓣减压术，骨窗大小约10cm×10cm，术中见脑压高，大脑中动脉供应区域脑组织呈紫红色，未处理。术后予以脱水、抗感染及营养支持治疗。术后第3日患者清醒，复查CT；右大脑半球大片状低密度影缩小，右侧脑室无受压，中线无移位。目前患者精神状态良好，语言流利，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。
2 讨论
脑栓塞病人的栓子多来自心脏，当阻塞颈内动脉或大脑中动脉等大血管时，引起大面积脑梗死，缺血、缺氧引起脑组织水肿，颅内压增高失代偿时引起脑疝。所以大面积脑梗死起病急、进展快，死亡率高达80％，单纯内科保守治疗疗效不佳。现有主张对符合手术适应证患者行去骨瓣减压术［1］或大骨瓣减压加颞肌瓣脑表贴敷术［2］。我们通过手术和综合治疗2例发生脑疝的脑栓塞患者，有如下体会：(1)根据病情变化及时复查CT。脑栓塞患者病情变化快，随着脑水肿的加重、颅内压增高，脑室受压，中线移位［3］。当中线移位明显时，应外科手术治疗。(2)去骨瓣减压术：大面积脑栓塞的治疗关键是迅速有效的缓解颅内高压，防止脑疝的发生。手术治疗的时间越早，疗效越好［1］。我们第2例手术在脑疝发生当天进行，未切除脑组织取得了良好的疗效，这提醒我们对手术应采取积极的态度。手术在去骨瓣减压的同时，当脑组织液化坏死时应清除，能进一步缓解颅内压。(3)呼吸道管理［4］：对于大面积脑梗死病人，由于脑损伤严重，当呼吸困难时，应早期气管切开，既可以改善脑组织缺氧，减轻脑水肿，又可以及时吸痰，预防肺部感染。 (4)电解质平衡、营养支持：内环境的稳定是患者病情好转的基础，所以说保持水电解质平衡、加强营养是非常重要的。由于强力脱水，多数患者的水电解质会发生紊乱，本例患者就出现了高钠、高氯、高渗、低钾，通过及时复查肾功能，逐渐纠正了紊乱。
【参考文献】
1 刘正言.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展.中国神经精神疾病杂志，2000，26(3)：190.
2 杨建军，陈铸，司东明，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死6例报告.中国神经精神疾病杂志，2003，29(6)：470.
3 Davalos A，Toni D，Iweins F.Neurological deterioration in acute ischemic stroke：potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study (ECASS) I.Stroke, 1999, 30(12):2631.
4 Berrousehot J，Rossler A，Koster J．Mechanical ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke. Crit Care Med, 2000, 28(8): 2956.
作者单位：123000 辽宁阜新，阜新矿业集团总医院神经外科
(编辑：海 涛)