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我院近10年来共收治医源性胆管损伤的病人32例，均为胆囊切除手术及胆总管探查手术术中损伤所致，均行CT+PTC检查证实胆道狭窄和梗阻，现将患者再次诊疗情况总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年2月～2006年2月，我院共收治胆管损伤病人32例，男12例，女20例，年龄28～79岁。
1.2 损伤分类 低位胆管损伤（Ⅰ级）18例，占56.25%；高位胆管损伤（Ⅱ级）6例，占18.5%；肝门部损伤（Ⅲ级）2例，占6.17%；肝管损伤（Ⅳ级）1例，占3.09%；副肝管损伤5例，占15.65%。
1.3 损伤原因 （1）胆囊切除术尤其是小切口胆囊切除术，术者过于自信，麻痹大意，操作不仔细，动作粗暴，在胆囊三角区内大块组织结扎、止血，手术过程中过度牵拉胆囊，使胆总管和肝总管位置改变成角，容易引起结构误认，在未辨清“三管”之前，盲目切断胆囊管是引起胆管损伤的直接原因。（2）腹腔镜胆囊切除时，游离胆囊层次过深，伤及肝床下肝内血管，使用电凝、电切不当，解剖关系辨别不清时，尤其对于有些急性胆囊炎，腹腔镜操作困难时，过于牵强、自信，不能及时中转开腹，酿成错误。（3）手术时，胆囊处于急性炎症水肿期，组织粘连，胆管壁脆性增加，这时，术者动作粗暴，解剖过大时容易损伤胆管，即便是术中发现而行修补，也易形成纤维疤痕，使胆管狭窄。（4）胆囊三角结构复杂，而术者对变异没有足够的认识，造成损伤。
1.4 手术方式 （１）术中发现胆管损伤的处理：适当游离胆管断端，保证吻合口无张力，血供良好，行黏膜对黏膜间断缝合，吻合口放置适宜的“Ｔ”管支撑，放置3～6个月，此种术式，我院的再手术率为0；（2）术后发现胆管损伤：24～48h以内：行Ⅰ期缝合，方法同上，再手术率为20%，48h以上：先行胆管引流，同时加强抗感染、支持、改善全身营养等治疗，3～6个月后再行重建，再手术率为20%；（3）胆管损伤严重，无法行胆管断端吻合者，行Roux-en-Y吻合术，再手术率为15%［1］。
2 讨论
近年来，胆囊结石发病率明显增高，是普外病房诊治的主要疾病，传统开腹手术和腹腔镜胆囊切除术是治疗该疾病的主要手段，医源性胆管损伤随病例的增加和手术的增加而增加，已经引起广大外科医生的高度重视，依笔者经验，减少医源性胆管损伤及损伤后处理，主要有以下几个方面。
2.1 加强认识，提高术者的技术水平 要认识胆囊切除手术是具有一定危险性的手术，要强调手术过程中的配合，充分显露术野，麻醉满意，不要过分追求小切口，掌握胆囊三角区正确的解剖变异，做到心中有数，严格遵守操作规程，切除过程中，紧贴胆囊壁分离，注意不要过度牵拉胆囊以免造成胆管成角或者损伤血管，切断胆囊管之前，再次确认肝总管、胆总管、胆囊管之间的关系。
2.2 正确选择切口 对于肥胖、胆囊积液、需行胆总管探查的病人，笔者采用Mirizzi切口：经腹直肌垂直切口切开皮肤至腹膜，然后采用肋缘下切口切开腹膜。该切口的优点是：既避免切断腹直肌，又可充分显露肝门、胆囊三角区术野，操作方便，术后引起切口疝的机会大为减少。
2.3 解剖胆囊三角 将胆囊三角分为：右三角和左三角，左三角构成为：肝脏、肝总管、胆囊管，右三角构成为：肝脏、胆总管、胆囊管，遵循先右后左的解剖原则，充分显露哈氏袋，进而更清楚三管之间的关系，能够有力的杜绝胆管的损伤。
2.4 对于胆囊处于急性水肿期或是胆囊已萎缩 胆囊与肝门、肝总管紧密粘连，使胆囊三角解剖层次不清者，可先行胆囊大部切除，充分显露胆囊三角，再顺逆结合切除胆囊，对胆囊管内结石嵌顿的应采用用手捏、挤的办法，先取出结石，再结扎胆囊管，尤其要注意避免紧贴胆总管切断，而导致结扎胆囊管残端后引起胆总管狭窄。对于一些合并其他脏器功能障碍的患者，若胆囊炎症严重时，应缩短手术时间，降低手术难度，降低医源性胆管损伤的几率，可采取化学切除法：次全切除胆囊，残端用碘酒、乙醇烧灼胆囊黏膜［2］。
2.5 对于胆囊三角内变异性出现的管道 不要轻易下迷走肝管的结论，应充分重视右肝管变异的可能性，不能盲目结扎，防止损伤，要尽量追踪其汇入胆管处，明确走行的来龙去脉，一般讲，进胆囊的管道可结扎，而从肝脏出来的管道不可轻易结扎。若损伤后应行胆总管探查，辨明是否是右肝管，最好行Ⅰ期吻合、修补加支架引流。笔者曾遇到1例行胆囊切除术时，发现从肝脏出来一约0.2cm粗细的管道，考虑为迷走胆管，予以结扎后，术后出现黄疸而行二次手术的病例。
2.6 行二次胆道手术时应遵循 先从右肝脏面胆囊床开始解剖，依据肝圆韧带，触摸肝固有动脉，定位肝门，细针穿刺确定胆管，肝门部粘连的肠管，应予剥离，剥离后可清晰显露肝门解剖，但应坚持“宁伤肠管，不伤胆管、血管”的原则。
实际上，大多数医源性胆管损伤，包括术中、术后早期发现的，行Ⅰ期缝合及相应修补是非常困难的，要坚持两个原则：（1）所修复胆管必须要支架引流；（2）修复后的胆管附近必须放置适宜的引流管，便于术后观察和治疗。
【参考文献】
1 （美）埃塔拉（Etala.E)(著)，刘青光（译）胃肠手术技巧图谱.西安：世界图书出版西安公司，2000，10，ISBN：7-5062-424-7.
2 石景森，王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京：人民军医出版社，2003，1，ISBN：7-80157-589-X.
作者单位：810000 青海西宁，武警青海总队医院外一科
(编辑：张 彦)