点击显示 收起
下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)是常见的下肢静脉疾患，多发于老年体弱、骨折和久病卧床者，轻者表现为患肢肿胀、色素沉着，严重者溃烂，丧失劳动能力，甚者由于栓子脱落引起肺动脉栓塞(PE)导致患者猝死。文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成(DVT)患者，其中近10%发展成致命性肺动脉栓塞，其余多数病例发展成为深静脉血栓后综合征［1］。由于人种及生活习惯的不同，我国的发病率小于欧美国家，但我国人口基数较大，每年新发病人数仍较多，因此了解本病的诊断和治疗对挽救患者生命、改善生活质量有着重要意义。现将查阅DVT相关文献学习体会综述如下。
1 病因及易发因素
静脉内膜损伤、血流缓慢及血液高凝状态，被公认为是导致DVT形成的三大因素。有资料显示在以往无DVT病史的急性DVT患者，经血管造影证实髂静脉狭窄占95.4%，因此认为各种原因所致的髂静脉压迫综合征是DVT形成的基础，而上述三大因素为发病的诱因［2］，由于左髂总静脉行径较长并受右髂总动脉压迫且左髂总静脉与下腔静脉几乎呈直角，发生在左下肢的DVT明显多于右下肢［3］。
Huang等将DVT的易发因素归纳为:有DVT或PE既往史、吸烟(每日20支以上)、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急诊手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、盆腔肿块、肥胖、妊娠、产后1个月之内、卧床72h以上、严重内科疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管意外、特发性结肠炎)等。Nicolaides等将外科和妇科手术病人分为:(1)低危:大手术、40岁以下，无其他易发因素者；年龄40～60岁做小手术，而无其他易发因素者。(2)中危:大手术、40～60岁，无其他易发因素者；60岁以上做小手术者；40～60岁做小手术，有DVT或PE既往史，或者用雌激素药物者。 (3)高危:60岁以上作大手术者；40～60岁作大手术，有恶性肿瘤、DVT或PE既往史或凝血机制异常者［4］。
2 病理生理变化
下肢深静脉血栓形成后，都将经过机化、管道化和内膜化的修复过程，一般在2～4个月时期，逐渐进入缓慢的病理过程，发生深静脉血栓形成后综合征［5］。
有资料认为，1个月可以作为下肢DVT病理转归过程中血流动力学变化的第一阶段:1个月之前的下肢静脉高压主要是由深静脉阻塞引起的，回流障碍是这一阶段主要的病理改变；1个月之后，回流障碍逐渐改善，静脉返流开始出现，各项指标在1～6个月期间均无显著性变化，说明此时又进入一个平台期，血流动力学相对稳定，这是DVT病理转归过程中的第二阶段；至12个月时进入第三阶段，此时回流障碍对血流动力学的影响已基本消失，之后的下肢静脉高压主要是由深静脉返流造成的，深静脉返流是这一期DVT的主要病理改变［6］。
3 诊断
DVT的诊断可依据临床表现、阻抗容积描记法、加压超声成像、125I标记的纤维蛋白原示踪显影、静脉造影及磁共振成像等方法。
DVT的临床经过往往比较隐匿，缺乏特异性，大约80%的DVT病人，尤其发生在远端者无临床症状［7］，有时DVT的首发临床症状即表现为肺栓塞，因此靠临床症状诊断比较困难。阻抗体积描记法影响因素多，准确性较差； 125I标记的纤维蛋白原法可掺人血栓，能检出发展中的血栓，应用复杂，多为研究中使用，临床应用价值不大；静脉造影是DVT诊断的金标准，但属于有创检查，且费用高；手术后病人血中D一二聚体几乎均为阳性，对于DVT的诊断价值有限，仅可用于术前DVT筛选，阴性可基本排除静脉血栓栓塞；加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感率在90%以上，阳性诊断率>90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查［8］，故被称为诊断DVT最有用的客观检查［9］，是目前无创伤性评价DVT的首选方法［10］；磁共振成像为无创检查，与静脉造影及超声检查具有良好的可比性，且较少依赖于操作人员，但较昂贵。
4 治疗
DVT的治疗属于综合治疗过程，主要分为溶栓治疗和手术取栓两大类，这已得到学者们的认同，首选何种方法目前尚存争议，但近年来微创介人技术治疗DVT已成为发展趋势［11］。
4.1 溶栓抗凝治疗 溶栓及抗凝迄今仍是我们治疗DVT的主要方法，3天之内(特别是24h之内)的新鲜及非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。常用的抗凝药物有肝素、低分子量肝素(LMWH)、华法林等；溶栓药物包括尿激酶(UK)，重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)。由于价格的原因，UK较rt-PA更为常用，在疗效方面有学者认为应用rt-PA的病人之治疗效果似强于应用UK的治疗效果［12］。rt-PA局部溶栓作用非常强大，对全身性纤溶状态的副作用相对很小，出血并发症的发生率仅链激酶的一半。国外文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功，且能用手段查到血管部分再通［13］。
4.2 手术治疗
4.2.1 手术时机 用一句话可概括手术时机，即手术越早，效果越好，但以往把手术时机限制的过短，即在发病48～72h之内，受手术时机的限制，只有少数病人符合这一要求，多数学者认为发病5天～1周之内的病人均可接受手术治疗，少数可延长到10天以内。
4.2.2 手术适应证 中心型(即髂股静脉血栓形成)或混合型(即全肢型DVT)是手术适应证，因下肢的大、小隐静脉和交通静脉可以代偿静脉回流，因此周围型DVT，不需手术治疗，但在周围型DVT中，有的病人股浅静脉全程血栓形成，临床上也表现为周围型DVT，也需手术治疗，尤其对于有抗凝、溶栓禁忌证或股青肿、股白肿病人手术治疗是首选治疗方法［14］。
4.2.3 手术禁忌证 除因全身情况不允许或不能耐受手术，或失去手术时机而不能手术的病人不能手术外，曾有DVT史、妊娠、凝血功能障碍性疾病、患肢或盆腔有感染性疾病、盆腔或其他部位恶性肿瘤无治愈可能者、腹膜后病变，如腹膜后纤维化等也不能手术治疗［15］。
4.3 微创介入治疗 随着血管腔内微创介入治疗技术的进步，近年来已有较多学者主张采用静脉腔内导管直接溶栓和结合静脉腔内球囊扩张和支架植入等微创介入方法治疗急性下肢DVT，临床疗效明显优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果［16］。
新近有学者提出“经患肢胭静脉顺行插管、逆向退管、分段定向溶栓”的新治疗方法，认为该方法能有效地疏通堵塞静脉、增加侧支循环，同时保全深静脉瓣膜功能，对急性病例及慢性患者急性发作病例具有较好临床效果。且溶栓方法安全简便、可操作性强，适宜在临床推广应用［17］。
4.4 下腔静脉滤过器(IVCF)置入
4.4.1 适应证 (1)突发下肢深静脉血栓者； (2)反复出现由下肢深静脉血栓引起的肺动脉栓塞；(3)大面积的下肢深静脉血栓，在使用抗凝剂和溶栓剂的同时，应安放滤器。
4.4.2 并发症 (1)误放，是最常见的并发症之一；(2)移位，移位常发生在选用的滤器和下腔静脉直径不相适应或巨大下腔静脉，严重的移位，滤器可以脱入右心房、右心室甚至肺动脉；(3)穿孔，多因固定脚勾的嵌入腔静脉过深，穿破血管壁所致，常伴有穿孔处血肿形成；(4)穿刺部位血栓形成；(5)穿刺部位动静脉瘘［18］。
有学者认为放置下腔静脉滤器(KGF)首选切开法，但操作较复杂，且需要有血管外科操作技术基本功的医师才能完成，切开法放置KGF，大隐静脉的切开点应距股静脉入口处0.5～1.0cm， 以保留其位于筛筋膜前壁内的第二对瓣膜，防止术后瓣膜功能不全。术侧内踝大隐静脉维持1:10肝素盐水连续灌注，可防止因大隐静脉阻断而形成的血栓［19］。
4.5 超声消融 当血栓进入亚急性期之后，超声消融则为此类患者提供了一个新的治疗手段，但超声消融的作用仅仅是在原已闭塞或高度狭窄的血管中打出直径5～8mm的通道，需联合球囊扩张和支架的作用方能达到血管成形效果［20］。
5 疗效标准
临床上曾采用的疗效标准有，优:水肿、肿胀、疼痛完全消失，顺性静脉造影下肢深静脉通畅；良:下肢疼痛消失，水肿、肿胀症状明显减轻，造影栓塞段有充盈缺损；可:下肢疼痛、水肿、肿胀症状有改善；差:症状无减轻［21］。
下肢深静脉血栓形成经手术及药物治疗，最终治疗效果较满意。但该病具有较高的肺栓塞发生率，会引起猝死或心肺功能不全等严重后果。对于下肢静脉血栓治疗效果的评价应该以症状的缓解还是以造影的结果为主仍是一个值得探讨的问题。
【参考文献】
1 赵伟，沈晓文.介入溶栓联合腔静脉滤器置入治疗急性下肢深静脉血栓.江苏医药，2005，31(12):947.
2 赵堂海，于永山，解远峰，等.急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗. 中华普通外科杂志，2006，21(2):148-149.
3 邵天松，文纯，骆宾.术后下肢深静脉血栓形成的诊治和预防. 北京医学，2002，24(1):41.
4 张培华.重视急性下肢深静脉血栓与肺梗死的防治. 中国实用外科杂志，2003，23(4):193-195.
5 蒋米尔.下肢深静脉血栓后综合征的手术治疗.中国实用外科杂志，2003，4（23）:212-213.
6 姚陈，王深明，黄雪玲，等.下肢深静脉血栓形成病理转归过程的血流动力学变化.中国实用外科杂志，2004，24(2):91-93.
7 William HG，John AH，Patrick GC，et al.The sixth ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thromboses.Chest，2000， 119: 1-370.
8 袁训芝，吴新民，陈铭，等.术后病人下肢深静脉血栓形成的临床危险因素.中华麻醉学杂志，2005，25(10):786-787.
9 曲乐丰，景在平.急性下肢深静脉血栓形成的早期诊断. 中国实用外科杂志，2003，23(4):244-246.
10 朱阿丽，管敏，许光瑜.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的价值. 中国医师进修杂志，2006，29(1):44-45.
11 景在平.血管腔内治疗学.北京:人民卫生出版社，2002，300-310.
12 刘巍立，李雪岩，彭晓晖，等.急性下肢深静脉血栓的综合治疗8例报告. 中国实用外科杂志，2004，24(4):247.
13 董国祥.急性下肢深静脉血栓形成的手术治疗. 中国实用外科杂志，2004，23(4):210-211.
14 吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗.中国实用外科杂志，2003，23(4):202-205.
15 吴继东，管珩，王仕华，等.急性下肢深静脉血栓形成重组组织型纤溶酶原激活剂的溶栓治疗. 中华医学杂志，2005，85(7):491-492.
16 刘昌伟.急性下肢深静脉血栓的微创介入治疗. 中国实用外科杂志，2003，23(4):205-206.
17 蒲庆华，赵渝，任为，等.经腘静脉插管定向溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究.中华普通外科杂志，2006，21(2):87-89.
18 侯澎，谷岩，孙涛，等.下腔静脉滤过器治疗下肢深静脉血栓.天津医药，2004，32(10):641-642.
19 刘洪，栗力.下肢深静脉血栓形成及其并发症的治疗. 天津医药，2005，33，(5):318-319.
20 李晓强，段鹏飞，孟庆友，等.亚急性、慢性下肢深静脉血栓43例的治疗. 中华普通外科杂志，2004，19(12):718-719.
21 冯友贤.血管外科学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1992，5.
作者单位： 301900 天津，天津市蓟县人民医院急诊科
(编辑：宋 冰)