【摘要】 目的 探讨子宫缝合术在子宫收缩乏力性产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）处理中的作用。 方法 对10例子宫收缩乏力性产后出血者采用改良的B-Lynch缝线术治疗。 结果 10例子宫收缩乏力性产后出血均发生在剖宫产术中，例1、例2为瘢痕子宫;例3为瘢痕子宫合并血小板减少症;例4、例5为双胎;例6、例7为巨大儿;例8为子宫肌瘤合并妊娠，例9、例10为胎盘粘连植入，经过按摩压迫子宫、药物治疗等无效;均采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎后出血即止，预后良好。 结论 产科出血是孕产妇死亡的首要原因，产后出血是产科出血的主要原因，积极防治产科出血、减少产科出血死亡是降低我国孕产妇死亡率的关键。子宫缝合术安全有效、简单易行、止血迅速，是子宫收缩乏力性产后出血首选的外科止血方法。
关键词 产后出血 子宫收缩乏力 B-Lynch缝线术
Contribution of B-Lynch brace suturing in atonic postpartum hemorrhage
Ding Huiqun
Gongli Hospital，Shanghai200135.
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of B-Lynch brace suturing in atonic postpartum hemorrhage.Methods Ten cases of atonic postpartum hemorrhage were treated using modified B-Lynch brace suturing.Results Ten cases of atonic postpartum hemorrhage during lower segment cesarean section with placental morbid adhesion was not controlled by medical treatment（massage，compression，oxytocin，misoprostol，hemabate，etc.）was managed by applying a B-Lynch brace suturing.The operations were success.Postoperative recovery was uneventful.Conclusion B-Lynch brace suturing is surgically easy，effective，and without any side effects.It is considered as first line surgi-cal treatment in atonic postpartum hemorrhage before more complex interventions are used.
Key words postpartum hemorrhage atonia B-Lynch brace suturing
产后出血是孕产妇死亡的主要原因，即使在医疗发达地区，产后出血仍然占较高的比例。及时、有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率是十分关键的。本文就我院采用的改良B-Lynch缝线术成功治疗10例子宫收缩乏力性产后出血讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2005年3月在我院住院分娩的产妇共1962例，发生产后出血30例，产后出血的发生率1.53%，其中发生在剖宫产术中的产后出血23例;产后出血量500～5300ml，平均1087ml。大多数经按摩子宫、使用缩宫素等治疗出血停止，其中10例经上述处理后子宫仍不收缩而且出血不止，采用改良B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血停止。10例产妇年龄22～35岁，孕周38 +3 ～40 +5 周，除1例临产后发现羊水胎粪污染而剖宫产外，其余9例均为选择性剖宫产，例1、例2为瘢痕子宫，例3为瘢痕子宫合并血小板减少症;例4、例5为双胎;例6、例7为巨大儿，例8为子宫肌瘤合并妊娠，例9、例10为胎盘粘连植入。1.2 手术方法 见图1～3。将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝线术成功的几率:加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根1号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针（进针部位距子宫侧缘3cm，切口上缘2cm）;由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合3～4针（针距1cm，间距3～4cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层）;缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合3～4针（方法同前壁缝法）;与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第2根缝线，对左侧相应部位进行同样缝合。此时，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，分别拉紧打结（宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷）。缝合关闭子宫切口，常规关腹。
图1 子宫前视（略）
图2 子宫后视（略）
图3 前视缝合后子宫形状（略）
2 典型病例
例1，34岁，G 4 P 1 ，孕39 +2 周;因瘢痕子宫伴胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术;孕期除检查发现血小板（69～76）×10 9 /L外，无其他异常;否认有血小板减少、皮肤紫癜、淤斑、齿龈出血和月经过多史，否认有损伤后出血不止史。术前血小板95×10 9 /L，术中娩一女婴，3510g，阿氏评分8～9分，羊水胎粪样，500ml，胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛（氨丁三醇卡前列腺素）等处理后，子宫仍不收缩而且出血不止，即用1号可吸收肠线2根，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血停止，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血1500ml，术后恢复良好，第7天出院。出院诊断:G 4 P 2 ，孕39 +2 周，剖宫产，瘢痕子宫，产后出血，胎盘粘连，血小板减少症，胎儿宫内窘迫。
例2，33岁，G 3 P 0 ，产前检查发现双胎，无其他异常;孕37 +4 周常规产前检查做B超时，发现双胎中一胎儿胎死宫内，即收入院并行子宫下段剖宫产术;术中娩两女婴:大女3220g，阿氏评分9分，羊水清，900ml;小女2495g，阿氏评分0分，无羊水;胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后，子宫仍不收缩，而且出血不止，即用1号可吸收肠线2根，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止。常规缝合子宫切口并关腹。术中出血2200ml，术后恢复良好，第7天出院。出院诊断:G 3 P 2 ，孕37 +4 周，剖宫产，双胎妊娠，双胎之一胎儿胎死宫内，产后出血，胎盘粘连。
例3，28岁，G 1 P 0 ，孕39 +2 周;孕期经过正常;因巨大儿行子宫下段剖宫产术，娩一男婴，4310g，阿氏评分10分，羊水清，500ml，胎盘滞留行人工剥离;胎盘娩出后，子宫收缩不良并大量出血，经各种常规处理后子宫仍不收缩，采用改 良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止。术中出血4300ml。出院诊断:G 1 P 1 孕39 +2 周，剖宫产，巨大儿，产后出血，胎盘粘连。
例4，27岁，G 1 P 0 ，孕39 +1 周;孕期除发现妊娠合并子宫肌瘤外，经过正常。因妊娠合并子宫肌瘤行子宫下段剖宫产术，娩一女婴，3710g，阿氏评分10分，羊水清，600ml，胎盘滞留行人工剥离，子宫后壁左侧宫角处见直径6cm浆膜下无蒂肌瘤;胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，出血即止，行肌瘤挖出术，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血600ml。出院诊断:G 1 P 1 ，孕39 +1 周，剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤，胎盘粘连。
3 讨论
孕产妇死亡是全世界共同关注的关于妇女健康的主要问题，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，居直接产科死亡原因的首位。产后出血的发生率2%～11% ［1］ ，部分地区更高。产后出血的原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占70%～80% ［2］ 。目前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占70%～80%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。而严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，最终只能行子宫切除。马彦彦等 ［3］ 报道18例产后出血致子宫切除中，发生于剖宫产术中13例，而子宫收缩乏力所致的有4例。我院2000年1月～2003年10月因产后出血行子宫切除4例，其中3例发生于剖宫产术中，2例由子宫收缩乏力所致。自从采用了改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎后，无一例子宫切除发生。
目前，尚无一种有效的方法能于产前预测产后出血，也无一种绝对有效的方法治疗产后出血，当其他方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。B-Lynch外科缝线术 ［4］ 是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法;国外1993年至今共报道35例仅1例失败 ［5～9］ ，国内仅见1例成功报道;Pal M等 ［5］ 报道6例剖宫产术中子宫收缩乏力性出血药物治疗无效，采用B-Lynch子宫缝扎术出血停止，并避免了输血及发展为弥漫性血管内凝血（DIC）;Wergeland H等 ［6］ 也报道5例剖宫产术中严重的子宫收缩乏力性出血，采用B-Lynch缝线术出血控制，避免了切除子宫。本文10例发生在剖宫产术中，例1、例2、例3子宫收缩乏力性出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缝扎出血点、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后仍无效的情况下，采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎获得成功，仅用2根可吸收线，2～3min就完成操作，在子宫前后壁缝线加压子宫，使出血停止，保留了子宫，预后良好。例4术中出现子宫收缩乏力，在未出现大出血前采用改良的B-Lynch缝线术行子宫缝扎，避免了术中大量失血。笔者的缝合方法在B-Lynch缝 the nutritional status of the elderly:the mini-nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. Nutri Rev，1996，54:59-65.
2 Rubenstein LZ，Harker JO，Salva A，et al.Screening for under-nutrition in geriatric practice:developing the short-form mini-nutritional assessment （MNA-SF）.J Gerontol Biol Sci，2001，56:366-372.
3 何扬利，蹇在金.简易营养评价法及简易营养评价精法对老年人营养不良的评价.中华老年医学杂志，2005，24（4）：278-281.
4 朱步东，赵启成，黄晓蕾，等.微型营养评定法在恶性肿瘤病人中的应用.卫生研究.2002，31（6）:442-444.
5 宗敏，孙建琴，陈艳秋，等.微型营养评定法在老年人肺部疾病中的应用.肠外与肠内营养，2005，12（2）:91-93.
作者单位：1 200031 上海，上海市徐汇区中心医院营养科
2 200040 上海，上海市华东医院营养科
（编辑：李 木）