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1 病历摘要
患者，男,62岁。因腹泻,呕吐1天,胸痛20min就诊。患者1天前不洁饮食后出现腹泻水样便10余次,伴呕吐胃内容物4次,20min前出现心前区疼痛,自行含服硝酸甘油0.6mg无缓解。既往有冠心病劳力型心绞痛发作史,口服硝酸甘油可迅速缓解。体格检查:血压100/80mmHg,神志清,皮肤出汗,口唇干燥，双肺呼吸音清,心率108次/min,心律整齐,未闻及病理性杂音。腹软,脐周轻压痛,无反跳痛,其余未见异常。心电图示:窦性心动过速,V1～V6ST段下降0.1～0.15mV,T波低平。初步诊断:（1）冠心病心绞痛；（2）急性胃肠炎。立即给予吸氧,大量补液纠正血容量及抗炎解痉等对症治疗后,再次给予硝酸甘油0.3mg含服,胸痛症状缓解。复查心电图ST－T恢复正常。
2 讨论
冠心病心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征,主要原因是冠状动脉粥样硬化, 动脉粥样硬化斑块病变向冠状动脉管腔内突出,致使冠状动脉狭窄或闭塞,引起心肌缺血,从而发生心绞痛［1］。发作常由体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等因素刺激，使心肌耗氧量增加超过狭窄的冠状动脉代偿供血能力时而发作心绞痛。患者既往有冠心病劳力型心绞痛发作史，此次发生于急性胃肠炎上，对既往控制有效的硝酸甘油无效，而经大量补液纠正血容量不足后，心绞痛症状却得到有效的控制，表明其发作与血容量不足密切相关。可能是由于患者腹泻、呕吐后体液丢失过多造成血容量不足，没有及时得到相应的补充，使血液浓缩，血流缓慢。当血液流经冠状动脉狭窄处时，血流更加缓慢，血液淤滞，造成心肌严重供血不足导致心肌缺血而心绞痛发作。口含硝酸甘油后，使冠状动脉狭窄段近端、远端的冠状动脉扩张，由于狭窄段不能相应的扩张而呈被动塌陷，导致心肌缺血进一步恶化，故不能缓解心绞痛症状。经大量补液后，浓缩的血液重新被稀释，血浆粘稠度降低，通过狭窄的冠状动脉血流恢复，心肌缺血得到有效的改善，从而消除心绞痛症状达到治疗目的。因此对既往有心绞痛发作史的患者若出现严重的血容量不足时，应及时地补充相应的血容量保持血液流变学稳定，才能够有效地防止心肌缺血加重及心绞痛发作。
【参考文献】
1 张鸿修，黄体钢.实用冠心病学.天津:天津科技翻译出版公司，2005，422.
作者单位：650031 云南昆明，云南民族大学校医院