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【摘要】 目的 了解臀肌挛缩症的病理解剖后，才能更加科学的选择术式和术后康复方法。方法 通过66例术中观察及尸体臀肌注射碘油造影，了解臀肌挛缩的病理解剖特点从而更加科学的选择手术方式。 结果 通过术中所见发现步态不正常的如：卓别林式摇摆步态，加快步行时出现跳跃步态的病变多位于臀中肌；而弹响髋及跷“二郎腿”困难的病人，病变多在臀大肌后缘骶结节韧带附近。尸体碘油注射造影后，模仿平卧及抱起时孩子的体位，发现碘油扩散部位不一样；平卧时碘油集中在臀后部，抱起时碘油集中在大转子上方。结论 采用沿臀部皮肤神经走向切口进行肌肉起点松解术治疗臀肌挛缩症不失为一种好方法。
【关键词】 病理解剖；松解术；弹响髋
臀肌挛缩症是由Valdenamc首次报告，大部分学者认为反复肌注射是引起臀肌挛缩的主要原因［1］，尤其是苯甲醇溶解青霉素注射反应大终致肌肉变性、坏死纤维化［2］。挛缩的臀肌使得髋关节屈曲内收内旋受限，并使其周围的组织结构发育产生异常。我们自1985～2002年分别采用三种手术切口治疗66例患者，结合术中所见病变部位的不同总结出病理解剖与术式选择的关系。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共66例，86臀；男39例，女27例；年龄7～24岁，平均13.4岁；其中单侧46例，双侧20例。
1.2 就诊主要原因 步态不正常要求治疗者19例，体育课跑步成绩不合格的16例，因下蹲受限伴弹响来就诊者16例，家长发现臀部不对称来就诊的5例。其中症状以类似卓别林式摇摆步态的16例，加快步行时出现跳跃步态的12例，跷“二郎腿”困难及弹响髋的28例。
1.3 手术方法 采用沿臀大肌纤维走向切口17例，采用大转子后上缘切口17例，采用沿臀部皮肤神经走向切口32例。术中采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉；病人取侧卧位，屈髋130°，让髋关节有内收趋向，易暴露出紧张挛缩的变性纤维组织。一旦切断挛缩的变性组织后，往往髋关节可内收，即患侧下肢可贴上手术台，同时伸屈髋关节查有无弹响。放置引流。术后3天下床锻炼。
1.4 术中病理解剖 术中发现臀中肌大片变性坏死的，往往伴有类似卓别林式摇摆步态的或加快步行时出现跳跃步态；跷“二郎腿”困难及出现弹响髋的患者病变多在臀大肌后缘近骶结节韧带附近，而且多呈“夹心饼干”样改变即挛缩的变性纤维组织夹杂在正常肌肉组织中。
1.5 实验观察 用非正常死亡的儿童尸体2具,在常规臀部肌肉注射部位注入碘油（MYODE瑞典产）2ml，分别模仿平卧位时和抱起时儿童的体位及下肢运动姿态，相隔10min摄正、侧位X线片，至2h止。发现两种不同体位的标本碘油扩散位置也不一样。平卧位时碘油向臀部后侧集中，抱起姿态的标本碘油集中在大转子上方。说明在患者接受肌肉注射后的体位不同，从而影响到药物不同的扩散方向。因此可以理解术中病理解剖不同的原因。
2 结果
本组患者随访3个月～3年，平均1年6个月。三种术式比较见表1。表1 三种术式的术中术后比较
3 讨论
早期用的大切口虽然手术野显露彻底，但创伤大，渗血多；多要放置负压引流管,因此会造成继发粘连的发生。
大转子后方切口可显露臀肌大部分止点，但臀大肌下缘、臀小肌止点显露较困难；该切口出血较少，但术后早期患者下台阶有不稳定感，早期负重差，不能很好地进行术后功能锻炼。
沿臀部皮神经走向切口可以很好地显露臀肌止点，在直视下手术可以避免血管神经的副损伤；而且切口沿皮神经走向术后疤痕不明显。
4 结论
对症状较严重的臀肌挛缩症患者，术前因明确病人主要症状、体征的病理解剖特点，以便明确手术要松解的主要部位，从而避免残留症状和体征；同时术后严格的康复锻炼也是取得良好预后的重要因素。
【参考文献】
1 史占军，杨守铭.臀肌肉注射致臀肌挛缩的流行病学研究.第一军医大学学报，1994，14（4）：263-265.
2 沈品泉，汪启.臀肌挛缩症诊治进展.中国矫形外科杂志，1999，6（3）：229-230.
作者单位：243000 安徽马鞍山，东南大学附属马鞍山市人民医院骨科