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首页医源资料库在线期刊中华中西医杂志2007年第8卷第5期

益气活血法治疗冠心病稳定型劳累性心绞痛研究进展

来源:《中华中西医杂志》
摘要:冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它与冠状动脉痉挛一起,统称为冠心病(coronaryheartdisease),亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。心绞痛(anginapectoris)是指因冠状动脉供血不足,心肌急剧......

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    冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它与冠状动脉痉挛一起,统称为冠心病(coronary heart disease),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。在欧美国家本病极为常见。在我国,近年来本病患病率有明显上升趋势,是危害人民健康的常见病。心绞痛(angina pectoris)是指因冠状动脉供血不足,心肌急剧、短暂缺血缺氧所致,出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合征。冠心病心绞痛相当于中医学的胸痹心痛。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病篇脉证治第九》中指出本病的病机为“阳微阴弦”,并提出了以瓜蒌薤白白酒汤为代表的一系列治疗胸痹心痛的有效方剂。后世医家进一步丰富和发展了中医辨证治疗冠心病的内容。现代中医认为其机理是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅,中医对冠心病心绞痛的治法,包括补益心气、理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络治法〖1〗。现就中医药益气活血法治疗冠心病心绞痛近况综述如下。

    1  理论研究

    祖国医学认为:胸痹心痛为本虚标实之证,主要病机为心脉痹阻,发作时以标实为主,以血瘀为突出;缓解期主要有心脾肾气血阴阳亏虚,其中又以心气虚最常见。《金匮要略》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”《医门法律》云:“胸痹总因阳虚,故阴得之”,可见脏腑虚损尤以气虚阳虚为主。《诸病源候论》谓:“寒气客于五脏,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹。”因此冠心病心绞痛是以脏腑虚损,气血阴阳不足为本,以气滞、血瘀、痰浊和寒凝等有形之邪为标的“本虚标实”之证。祖国医学有“气为血之帅、血为气之母”之论,“气之与血犹水乳之交融,凡气血调节则营卫和谐,气血乖戾则虚瘀共见”。近年来随着气血理论研究的不断深入,益气活血法愈来愈受到人们的重视和推崇。

    胡少红〖2〗认为气虚为冠心病之本,气虚血瘀型胸痹心痛多为冠心病晚期,以心绞痛频频发作为主诉。心电图常示心肌缺血或传导阻滞。

    张秋雁等〖3〗通过对18698例冠心病心绞痛临床证型分类的探讨,认为临床上常见的证型为气虚血瘀、心血瘀阻、气滞血瘀、气阴两虚、痰浊阻塞、痰瘀相兼、心气亏虚等7种证型。从古代文献记载来看,对补气活血、活血化瘀两法论述最多,应用最广,这与本文统计结果——气虚血瘀、心血瘀阻两型为常见主要证型相吻合,18698例冠心病心绞痛患者,气虚血瘀型最多,占总病例的25.30%,心血瘀阻型次之,占24.29%。

    2  临床治疗

    2.1  自组方  主要采用汤剂,汤剂具有复方药物的综合疗效。因此目前仍为中医临床用药的最常用剂型之一。

    郑峰等〖4〗采用益气活血法治疗气虚血瘀型心绞痛治疗组采用经验方冠心生脉饮(党参15g,三七15g,当归9g,白芍15g,桂枝9g,细辛3g,川芎9g,路路通15g,甘草3g),结果能够明显改善症状,减少硝酸甘油用量,改善患者心电图表现(P<0.01)。既注重调治心脏本身的病变,又兼顾调整全身阴阳气血的失调,体现了局部与整体相结合的原则。

    杨南〖5〗采用自拟益气活血汤(黄芪30g,太子参30g,丹参20g,当归15g,桃仁10g,川芎12g,瓜蒌15g,薤白15g)。诸药合用,共奏益气养心,活血通络、开胸通阳之功。治疗结果:心绞痛总有效率88.3%。心电图总有效率78.3%,纵观全方可增加冠状动脉血流量,降低血脂,改善心肌缺血、缺氧,从而使心电图ST-T异常变化得到纠正。

    林琳〖6〗在血府逐瘀汤基础上自拟益气活血汤(人参20g,黄芪、葛根、当归各15g,桃仁12g,红花、枳壳、赤芍、柴胡、丹参各10g,九香虫、陈皮、甘草各6g),全方共奏益气生津,活血化瘀之功,用于治疗劳累性心绞痛,1个月为1个疗程,治疗结果心绞痛总有效率92.1%,心电图总有效率80.3%,硝酸甘油停减率86.4%。认为该方能够增加冠脉流量,降低心肌耗氧量,改善心功能。

    李金平〖7〗采用自拟生脉通络饮(人参、麦冬、五味子、生芍、丹参、玄参、川楝子各15g,焦山楂30g,瓜蒌12g,桔梗10g,炙草10g,三七5g研末冲服)。每日1剂,水煎服,1日2次。连服7天为1个疗程,一般用药2~4个疗程。结果:总有效率为95.8%。

    王俊林〖8〗采用自拟心脉汤(黄芪40g,党参、当归、丹参各20g,川芎、三七各15g,瓜蒌、延胡索、半夏、炙甘草各10g)。服法:水煎分服,日1剂。1周为1个疗程,连续服用1~3个疗程治疗冠心病心绞痛辨证为气虚血瘀型,表现为胸闷痛、汗出、气短、乏力。结果治疗后心绞痛总有效率为93.3%;心电图疗效,总有效率83.3%,效果满意。诸药配伍使心气得通,心阳得振而病愈。

    卢进宝〖9〗采用自拟益气化瘀汤组方用黄芪30g,合欢皮15g,全虫6g,太子参20g,土元10g,水蛭3g,丹参15g,川芎12g。水煎分服,日1剂,20天为1个疗程。诸药合用,益心气而通血脉,畅心络而止疼痛,深深切中胸痹病机,故收到良好效果。在服结果中医症状疗效显著,总有效率达91.2%,心电图总有效率60%。明显降低血浆粘度,全血粘度及红细胞比积(P<0.05)。

    2.2  中医成方  主要有圣愈汤、补阳还五汤、当归补血汤、血府逐瘀汤加味等。

    圣愈汤出自《脉因证治》,具有养血活血、益气补虚作用。任利〖10〗采用圣愈超微粉颗粒(药物组成:人参、黄芪、生地黄、白芍、川芎、当归)。每次6g,每日3次,治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛,对照组服用地奥心血康,每次2~3粒,每日3次。两组均30天为1个疗程。结果心绞痛总有效率治疗组87.5%,对照组60.0%,心电图疗效总有效率治疗组84.38%,对照组56.67%,P<0.05差异有显著性。同时引进先进的超微粉碎技术将古方圣愈汤改为超微粉颗粒可增加药物的溶解度和吸收率,提高生物利用度,减小用量,增强疗效。

    高耀宗〖11〗采用加味当归补血汤治疗气虚血瘀证冠心病心绞痛,药物组成为当归10g,黄芪30g,川芎10g,丹参10g,瓜蒌20g,薤白20g,炙甘草6g,加党参、人参、红花。在心绞痛急性发作期,使用硝酸甘油0.3mg舌下含服,平时使用硝酸异山梨酯(消心痛)10mg,每日3次,30天为1个疗程。治疗组在此基础上,加用加味当归补血汤治疗,疗效满意。

    血府逐瘀汤是清代王清任《医林改错》中的重要方剂原方主要治疗胸中血瘀之证,其方设立重在行气活血祛瘀。但长期服用有耗气伤阳之嫌,故在原方基础上加黄芪、党参,去生地、牛膝组成参芪血府逐瘀汤。侯荣惠〖12〗采用参芪血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛。疗效观察治疗组口服参芪血府逐瘀汤100ml,每日2次;对照组口服血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂),6粒/次,2次/d。两组中重度患者根据病情酌加硝酸异山梨酯每次10mg,3次/d并逐渐减量,疗程均为1个月。1个疗程后症状不能完全缓解者或心电图未完全改善者,继续服用1个疗程,仍无改善者判定无效。结果:治疗后治疗组心绞痛症状改善率92%,心电图改善率75%,均优于对照组(P<0.05);两组血脂蛋白及血液流变性均有明显改善,但两组间比较差异无显著性。

    乔文军等〖13〗补阳还五汤加减治疗冠心病心绞痛。该方原来主要用于治疗气虚血瘀之中风后遗症,而胸痹的病机多为气虚血瘀,故可用此方对胸痹进行治疗,并随证加减。治疗组,用补阳还五汤加减,药用:黄芪20g,当归、红花各15g,枳壳20g,佛手15g,气虚较重加党参、太子参各水煎分服,4周为1个疗程,治疗期间不服用西药。对照组均给以复方丹参滴丸常规口服。治疗结果治疗组总有效率为88.5%,对照组为79.2%。治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。体现了中医异病同治的思想。

    2.3  老中医经验方  邓铁涛教授多以益气化痰、活血通络法治疗胸痹之气虚痰瘀证病人。主要药物为人参、田七、茯苓等。运用益气祛痰活血通络的治法治疗冠心病比单纯的活血祛瘀法更为有效。李新梅〖14〗等运用邓氏冠心胶囊治疗气虚痰瘀型胸痹。邓氏冠心胶囊是由名中医邓铁涛教授的临床经验及临床研究中总结而成的,具有益气祛瘀、除痰通脉、扶正祛邪兼顾的中成药制剂,能减少心绞痛的发作,改善病人生活质量〖15〗。

    段富津教授治胸痹经验丰富。采用自拟方治疗气虚血瘀之胸痹,症见:胸闷,胸痛,气短,遇劳即发或加重,疲劳乏力,舌质暗淡,脉沉无力。方药组成:黄芪30g,人参15g,丹参25g,当归15g,川芎15g,郁金15g,生山楂15g,赤芍15g,红花15g,甘草15g,全方共奏益气活血,祛瘀止痛之效〖16〗。

    李世文主任医师通过多年的临床实践认为该病的致病因素主要有两个方面:一者为“虚”,一者为“瘀”。“虚”者,有气血阴阳不足,脾肾亏虚。而李老发现临床中大多以心阳气虚者居多。李老治疗冠心病心绞痛多标本兼治,补气活血贯穿其中。李世文主任医师根据胸痹心痛的病因病机,认为治当补虚泻实、标本兼顾,祛邪又可顾护正气。在治疗冠心病心绞痛时,李老在辨证施治基础上,多合用补气活血法。常使用温阳补气的药物有党参、西洋参、太子参、黄芪、白术,而活血化瘀药物有田三七、丹参、檀香、川芎、水蛭、红花、桃仁等〖17〗。

    颜德馨教授认为,胸痹主要病机为阳微阴弦,阳气虚衰,气化功能障碍,瘀血痰浊使心之气血运行不畅而发生胸闷、胸痛、心悸等症。采用自拟益心汤益气化瘀,活血通脉,用于治疗冠心病心绞痛,多能较快地缓解症状。益心汤药物组成为:党参、丹参、黄芪各15g,葛根、赤芍、川芎各9g,决明子30g,石菖蒲4.5g,降香3g〖18〗。颜德馨教授创立衡法,就是通过治气疗血来疏通脏腑血气,使血液畅通,气机升降有度,从而祛除各种致病因子。衡法的组成,以活血化瘀、行气益气等药味为主,具备多方面的双向调节功能的作用,正是其治疗冠心病的原因所在〖19〗。

    2.4  中成药口服制剂  近年来运用中成药治疗冠心病研究报道不断增加,其研究水平也不断提高,中成药治疗冠心病无论从临床症状、体征改善,还是心电图改变,均取得较满意的疗效,不少古方、验方或新开发的中成药更从现代药理学等方面进一步证明其组方的科学性。治疗冠心病的中成药可作用于冠心病的多个病理环节,起到整体调节作用。目前在临床用药方面,针对中医证型选用成药的研究比较多的制剂有脑心通胶囊、麝香救心滴丸、通心络胶囊、稳心颗粒、参芍胶囊等,剂型主要有滴丸、片剂、胶囊、颗粒剂、口服液等。

    柳青等〖20〗采用脑心通胶囊治疗胸痹气虚血瘀证。脑心通胶囊是咸阳步长制药有限公司生产的治疗胸痹(冠心病心绞痛)气虚血瘀证的中药制剂,对照组采用通心络胶囊治疗。通心络胶囊是由石家庄以岭药业股份有限公司研制、治疗胸痹(冠心病心绞痛)气虚血瘀证的中成药。结果:治疗组疗效总有效率为85.11%;对照组总有效率为80.43%。表明严格按照中医辨证施治的原则对证施药,治疗效果确切,并未发现明显毒副作用和不良反应

    宋智冰等〖21〗采用麝香救心滴丸治疗冠心病心绞痛(气虚血瘀证)。麝香救心滴丸主要由人工麝香、丹参、冰片等7味中药组成,剂型设计为中药滴丸剂,具有芳香益气通脉、活血化瘀止痛之功效,主治冠心病心绞痛(气虚血瘀证),分为高剂量试验组、低剂量试验组和对照组。以养心氏片为对照药。结果:心绞痛疗效评价,用药4周末高剂量组显效率50.00%;低剂量组显效率37.50%;对照组显效率32.61%。中医证候疗效评价:用药4周末高剂量组显效率59.09%;低剂量组显效率54.17%;对照组显效率45.65%;三组间比较差别无统计学意义(P>0.05)。麝香救心滴丸通过临床观察未见明显不良反应,安全性好。

    张轶英等〖22〗采用通心络胶囊治疗胸痹。通心络胶囊是由石家庄以岭药业股份有限公司研制的中成药,通心络胶囊具有益气活血、通络止痛之功效;主治冠心病心绞痛(心气虚乏、血瘀络阻证)。治疗4周后中医症状改善的有效率为91.43%,治疗心绞痛总有效率为88.57%,对收缩压、舒张压、心率均有显著降低(P<0.05);全血黏度(高、低切)、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞压积均比治疗前降低,差异有显著性,与该药药理所具有的活血化瘀理论相一致。邹澍宣〖23〗等采用通心络胶囊不同剂量治疗冠心病心绞痛,高剂量组和低剂量组在心绞痛疗效心电图疗效方面差异不具有显著性。小剂量通心络胶囊在治疗冠心病心绞痛(气虚血瘀证)疗效可靠,安全性高,值得临床推广应用,也减轻了患者的经济负担。同时,通心络胶囊又是运用中医络病指导心脑血管病治疗的唯一代表药物。中医络病学说是中医学术体系的独特组成部分,它起源于我国经典医著《黄帝内经》,清代名医叶天士提出了“久病入络”,“久痛入络”的著名论断。通心络胶囊集中运用水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕5种虫类药组方,将活血化瘀的虫类药和搜风解痉虫类药联合应用是它的创造。

    稳心颗粒(山东菏泽制药厂)是治疗气虚血瘀型快速性心律失常的新中成药。冯玲等〖24〗采用稳心颗粒剂治疗冠心病心绞痛。治疗组给予稳心颗粒剂,1袋,Tid。对照组给予舒心口服液(宜昌民康药业有)20ml,Bid。结果:心绞痛疗效、硝酸甘油停减率、心电图疗效、血流变治疗组优于对照组。但对中医证候疗效、心功能、超氧化物歧化酶的影响两组差异无显著性。

    2.5  中成药注射液  这方面采取治疗方法主要是补气作用的注射液联合活血化瘀的注射液,具有补气功效的中药注射液主要有黄芪提取物制成的黄芪注射液及人参提取物制成的路路通注射液,以及生脉、参脉等复方制剂,均有良好的益气活血的作用。具有活血化瘀功效的中药注射液主要有丹参、川芎、红花提取、制成的丹参注射液,川芎嗪注射液、红花注射液,均具有扩张血管、改善血液流变学等作用,被广泛应用于心脑血管疾病。

    杨学荣〖25〗采用参麦注射液联合丹参注射液治疗冠心病心绞痛。总有效率85.7%,在使用过程中未发生毒副作用。丹参注射液具有扩张血管、增加冠状动脉血流量等作用;参麦注射液具有抗休克、强心、抗心律失常等作用。两药联用治疗冠心病心绞痛既改善了心肌缺血的症又预防心律失常的发生。对缺血性心脏病有一定的治疗作用,尤其对气虚血瘀证作用较明显。

    卢艳翠〖26〗采用川芎嗪注射液联合黄芪注射液治疗气虚血瘀型胸痹。治疗效果明显优于单用川芎嗪。认为本病为气虚为本,血瘀为标之证。治疗则采用益气活血通络之法。黄芪注射液治其本,川芎嗪注射液治其标,收到良好的效果。现代药理研究表明,黄芪可使冠状动脉血管扩张、增加心肌血液供应、恢复细胞活力、保护心肌细胞。川芎嗪注射液具有明显的扩血管作用,可改善冠脉流量,还具有抗血小板凝集作用,从而抑制血管内的血栓形成,改善局部血流供应。两药合用体现了标本兼治,综合治疗的原则。

    2.6  内外合治法  陶颖等〖27〗采用内外合治治疗气虚血瘀型冠心病,内服自拟“冠1方”。同时取药渣加水煮沸,连渣带水倒入盆中,每晚临睡前泡脚,每天大约30min。认为通过中药煎液足浴,能使全身血脉流畅,调动脏腑功能促进机体自身行瘀导滞之功,免疫功能得以恢复,达到“营卫调和,气血通畅”,长期坚持还可收到“面红润足轻快”的效果。

    3  益气活血中药治疗冠心病心绞痛的现代药理学研究

    3.1  调节脂质代谢,提高过氧化物酶的活性,抑制脂质过氧化,保护内皮功能,抑制血管平滑肌细胞增殖〖28〗  动脉粥样硬化是冠心病最重要的病理基础,而动脉粥样硬化是以血管内皮细胞损伤为始动因素,以血管平滑肌细胞(SMC)增殖和内膜下迁移为主要环节的一种病理改变。现代医学认为,冠心病的发生与脂质代谢紊乱密切相关,血浆中增高的脂质(主要是LDL)结合内皮细胞的LDL受体、通过因内皮细胞缺失而直接暴露在血流的内膜下组织等,进入血管中膜,进而被氧化成氧化LDL(oxLDL),一方面可氧化内皮细胞,破坏内膜完整性;另一方面可促进单核细胞局部聚集,使之进入血管内膜形成泡沫细胞,最终在动脉局部形成粥样斑块,继之引起血管管腔狭窄,心肌血供减少,出现典型冠心病症状。人参总皂甙能显著降低血清Tch和TG含量,升高HDL-C和HDL-C/Tch,表明人参有抗AS形成作用,对临床防治慢性高脂血症和AS的发病具有重要意义〖29〗。

    3.2  抑制血小板功能,防止血栓形成  冠脉综合征的发生与冠脉局部不稳定粥样斑块破裂伴血栓形成密切相关,因此抗凝和抑制血小板聚集是治疗急性冠脉综合征的主要手段。活血化瘀药可调节凝血纤溶平衡,又能抗血小板聚集和血栓形成,促进纤溶,溶解血栓,从而治疗冠脉综合征。SY可竞争抑制血小板活化因子(PAF)与其受体的结合作用。PAF为迄今所知最强的血小板激活剂,可由血小板、白细胞、内皮细胞等多种细胞合成并有广泛的生物活性,SY通过抑PAF所致血小板黏附、释放及血小板内游离钙离子浓度升高而使血小板活化受到抑制,缓解了血栓形成、炎症反应等病理变化,减轻了血液循环障碍。现时,红花黄色素可以明显降低冠心病心绞痛患者的胆固醇和甘油三酯。

    3.3  抑制冠脉局部炎症反应  研究发现,动脉粥样硬化过程其实是一种过度的炎症性-纤维增殖性反应,是动脉壁对慢性炎症修复和对损伤的炎症-纤维增生性反应,在冠状动脉损伤的早期起保护作用,但当损伤持续存在时应答性反应则可能演变为过度的炎症,并促进斑块的形成。斑块的进展与炎症反应的程度密切相关。许多活血化瘀药具有减轻炎症反应的功效。

    3.4  影响一氧化氮释放  NO具有抑制血小板和单核巨噬细胞的粘附、内皮细胞和平滑肌细胞增殖的作用。活血化瘀方药具有促进NO释放的作用[30]。

    3.5  影响外周血循环内皮素的释放,舒张冠状动脉  冠心病患者的冠状动脉平滑肌分布丰富的内皮素受体,内皮素1(ET-1)是目前所知作用最强、持续时间最久的冠状动脉收缩物质。吴氏等〖15〗发现复方丹参滴丸可直接通过调节冠心病患者血管内皮细胞ET-1mRNA的表达水平,控制内皮素的产生与分泌,对抗内皮素收缩冠状动脉。同时,丹参能提高血中NO浓度,起舒张冠脉作用,两者保持动态平衡维持心肌血流灌注,抑制血管平滑肌细胞增殖,调节内皮素基因的表达,起着舒张冠状动脉的作用。复方丹参滴丸可直接通过调节冠心病患者血管内皮细胞ET-1mRNA的表达水平,控制内皮素的产生与分泌,对抗内皮素收缩冠状动脉。

    4  结语

    近年来采用益气活血中药对冠心病心绞痛的治疗,无论是在心绞痛症状改善,还是改善心电图方面,都取得了一定的疗效。但较少采取对照组观察,而动物实验观察研究则更少,反映目前中医药对冠心病心绞痛治疗尚缺乏系统深入的研究。面临中医药现代化,将进一步从分子生物学角度深入揭示益气活血中药对冠心病的作用机理,从而使中医中药在治疗心脑血管病方面前景更广阔。同时应加强新药剂型的研制,如滴丸、软胶囊、颗粒剂、栓剂、贴膜剂、针剂,提高中药药效和科技含量,发挥复方作用。如何确立有效的剂型和给药途径也是今后研究的方向。

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作者单位:1 300193 天津,天津中医药大学第一附属医院急症部 2 天津,天津中医药大学(在读硕士研究生)

作者: 李桂伟,王万刚 2008-7-4
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