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1 病历摘要
患者，男，32岁，因脚部被铁钉扎伤来院就诊，医嘱注射破伤风抗毒素，注射前询问其有无过敏性疾病及过敏史，回答否 定后给患者做破伤风皮试，20min后观察结果，局部反应为皮丘红肿，硬结中心发白，直径>2cm,红晕>4cm，皮试反应呈阳性，因病情需要又必须注射，遵医嘱，给病人进行脱敏注射，脱敏注射第一针5min后，患者感觉不适，全身瘙痒难忍，出现大片荨麻疹，呼吸困难、面色苍白，大汗，恶心，全身发抖，四肢发冷，烦躁不安，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血压60/30mmHg，立即将患者放平，吸氧，1%肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg，肌肉注射，10%葡萄糖酸钙10ml加5%的葡萄糖40ml静脉推注，洛贝林、可拉明各1支肌肉注射。用药10min后，患者呼吸困难缓解，血压回升，但全身荨麻疹瘙痒难忍，腹痛，呕吐，再给予10%葡萄糖500ml，5%葡萄糖氯化钠500ml，加维生素C 1g，静脉滴注，30min后静脉小壶给予10mg地塞米松，观察24h后离去，离去时全身仍有荨麻疹。
破伤风抗毒素皮试，脱敏注射操作方法：按常规配制破伤风抗毒素皮试液，取每毫升含1500IU 0.1ml，用盐水稀释至1ml，然后取0.1ml皮内注射，15min后观察结果局部反应>1.5cm红肿，发痒，或有伪足，或有其他过敏症状，为阳性。采取脱敏注射法，系将破伤风抗毒素1500IU用生理盐水稀释成10ml，分4次肌肉注射，其顺序为：1、2、3、4ml，每隔30min注射1次。每次注射后均需密切观察患者反 应，在脱敏过程中，如发现病人有全身反应，如气促、发绀、荨麻疹及过敏性休克时，须及时处理，如反应轻微，待消退后，酌情将次数增加，剂量减少，使其顺利注射完毕。
2 讨论
发病机制：此病例属变态反应第Ⅰ型，破伤风抗毒素是免疫马血清制剂，对人体是种异体蛋白，属完全抗原。患者过去曾有过外伤史，注射过破伤风抗毒素，刺激机体产生抗体IgE，此抗体存在于某些组织内的肥大细胞上使机体处于致敏状态，当第2次注射破伤风抗毒素时，作为抗原立即与IgE结合，致敏肥大细胞释放组胺、缓激肽、5-羟色胺等活性介质，引起血管通透性增强，平滑肌收缩，微循环障碍等。由于释放的介质作用于不同部位，过敏反应在临床上也有不同的表现，在皮肤引起荨麻疹，在呼吸道使呼吸道平滑肌痉挛，引发哮喘，在胃肠道引起腹痛，恶心、呕吐，重者引起血管扩张，血压下降，以致休克等一系列临床症状。
脱敏注射是采用少量多次注射法，是使少量抗原与IgE结合后，致敏细胞释放的活性介质少，易被体液中的酶分解破坏，反应性降低，因此，少量多次注射后，不会出现剧烈反应。
因个体差异较大，对于过敏体质的人，更容易发生过敏反应，所以脱敏注射时，决不能麻痹大意，必须严格注射剂量，间隔时间，严密观察病人，注射前准备好抢救药品，注射后严密观察30min，并告之患者如有不适，立即就诊。在脱敏注射过程中出现过敏反应，应立即停止脱敏注射。
建议积极大力推广破伤风类毒素的预防接种，一般接种后的免疫力可维持5年。如遇创伤，再注射一针类毒素就不需要注射抗毒素，这样就可减少临床上多数外伤患者常规应用破伤风抗毒素来预防破伤风，是减少破伤风抗毒素滥用和过敏反应的有效措施。
作者单位：300301 天津，天津市东丽区军粮城医院