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【摘要】 目的总结机械通气抢救重度急性有机磷农药中毒(AOPP)致呼吸肌麻痹(RMP)的经验。方法及时给予气管插管或气管切开，应用国产HVJ-880型呼吸机，机械携氧正压通气。结果12例RMP患者经机械维持通气，缺氧症状迅速消失，神志转清醒。自主呼吸出现时间为15.7h(6~72h)，脱机时间52h(16~128h)。治愈10例，2例自动出院后死亡。结论密切观察病情，早发现，迅速建立人工气道，保持呼吸通畅，合理应用阿托品、胆碱酯酶复能剂是抢救RMP成功的关键。
【关键词】 机械通气 有机磷中毒 呼吸肌麻痹
1资料与方法
1.1一般资料12例RMP患者均为口服农药甲胺磷中毒而急诊入院, 其中男3例, 女9例, 年龄17~62岁。
1.2临床表现本组12例AOPP患者均有明显胆碱酯能危象临床表现, 血清胆碱酯酶(ChE)活性测定(试纸法)0~26％。按《职业性急性有机磷农药中毒诊断及处理原则》［1］分级, 12例均为重度中毒。
1.3治疗方法患者入院后常规清洗皮肤, 插胃管彻底洗胃后留置胃管, 在2~3天内反复洗胃, 快速建立静脉通道, 阿托品10mg, iv, 15min 1次, 尽快达到“阿托品化”改为维持量；解磷定0.5g+生理盐水40ml，iv，生理盐水500ml+解磷定2.0g静脉滴注, 保护胃黏膜、 防治感染、维持水电解质酸碱平衡、吸氧等综合治疗, 监护仪全程监护。经上述治疗措施后, 在中毒症状好转, 急性胆碱能危象消失后分别于26~78h(48.8h)突然出现胸闷憋气、呼吸困难、呼吸无力、呼吸音低、发绀12例, 呼吸停止8例(多在出现呼吸困难后30min~3h), 表情淡漠9例, 吞咽困难6例, 呛咳5例, 眼睑下垂4例。
1.4AOPP致RMP诊断依据［2］（1）重度中毒患者入院后数小时至1~4天期间, 在急性胆碱能危象消失后, 突然出现口唇、肢端甲床进行性发绀, 神志不清, 呼吸衰竭并迅速出现呼吸停止等表现；（2）以上症状往往多出现在明显阿托品化后, 即有躁动、谵语、皮肤干燥、双瞳孔扩大和脉搏120次/min以上, 但未见病人出现屈颈障碍；（3）经及时气管插管机械通气后, 神志转清, 但无自主呼吸。
1.5机械通气方法发生RMP后, 迅速气管插管或气管切开，采用国产HVJ-880A型呼吸机机械携氧正压通气, 吸氧浓度30%~40%, 潮气量8~12ml/kg, 呼吸频率16~20次/min, 吸呼比1：1.5~2.0。适量应用阿托品维持阿托品化。配合内科辅助支持及对症治疗, 加强气道管理。
1.6撤机指征［3］（1）急性胆碱能危象消失；（2）心率、血压稳定；（3）自主呼吸平稳, 无发绀, FiO2≤40％时，RR＜25次/min, PaO2≥10.7kPa, SpO2≥95％,PaCO2≤6.0kPa达10h以上。如上述指征不稳定, 则采用间歇停机法, 停机时间逐渐延长, 直至完全撤机。
2结果
12例RMP患者气管插管4例, 气管切开8例, 经机械通气后呼吸功能明显改善, 发绀消失, 神志转清醒。自主呼吸出现时间15.7h(6~72h), 脱机时间52h(16~128h)。治愈10例(83.3％), 2例因经济问题放弃治疗自动出院后死亡。治愈的10例患者中并发上消化道出血2例, 肺部感染6例。
3讨论
AOPP致RMP为有机磷农药中毒引起的一种神经毒性表现。一般认为其发病机制与有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致, 即与N2受体失敏有关。在对AOPP的诊治过程中, 笔者体会：(1)应密切观察病情变化，早发现，早诊断，尽早气管插管或气管切开，迅速建立人工气道，保持呼吸通畅，使用呼吸机进行有效给氧和正压通气，是抢救RMP唯一有效的方法。(2)加强气道管理。气管插管为最有效的急救措施, 但由于气管导管较长, 易发生继发感染和痰堵, 表现为吸入压升高, 呼吸困难进行性加重。(3)重视治疗并发症和营养支持。如对上消化道出血、脑水肿、心衰、肺水肿、急性肾功能衰竭、肝损害等采取相应的治疗措施，并给予静脉营养如人血白蛋白、血浆、脂肪乳、复方氨基酸等。总之, RMP发病突然、迅速、病情危重, 病死率高, 密切观察病情, 早发现、早诊断,阿托品、胆碱酯酶复能剂无效, 迅速建立人工气道, 保持呼吸通畅, 进行有效的机械通气是抢救成功的关键。
【参考文献】
1中华人民共和国卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则.丁钨, 倪为民, 主编.职业病·中毒·物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社, 1994, 441-443.
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3孙普增, 杨巧风, 候传强, 等.急性有机磷农药中毒中间综合征53例临床分析.内科急危重症杂志, 2004, 10(1)：32-33.
(编辑：李木)
作者单位：423400 湖南资兴，资兴市立医院