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【摘要】 目的 探讨胆脂瘤型中耳炎的高分辨CT（HRCT）的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的32例胆脂瘤型中耳炎的HRCT及多平面重建（MPR）表现。结果 HRCT主要征象包括：（1）鼓室、乳突窦内团块状异常软组织密度影；（2）听骨移位及破坏；（3）鼓室、乳突窦扩大，骨缘硬化；（4）骨壁破坏：鼓室盾板及鼓室外侧壁破坏常见，后期可出现鼓室盖、乙状窦壁、外半规管及面神经管等的破坏。结论 胆脂瘤型中耳炎具有特征性CT表现，HRCT扫描能准确诊断胆脂瘤，对指导临床治疗有重要意义。
【关键词】 胆脂瘤 慢性中耳炎 高分辨CT
HRCT evaluation on diagnosis of chronic otitis media with cholesteatoma
WANG Fan,HUANG Xian-long.Department of Radiology, The Third People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400014，China
【Abstract】 Objective To explore the characteristics and diagnosis of chronic otitis media with cholesteatoma on high resolution computed tomography（HRCT）. Methods HRCT and multi-plane reconstruction （MPR） findings of 32 patients with surgically and pathologically proved chronic otitis media with cholesteatoma were collected and analyzed retrospectively.Results There were mainly four findings on HRCT :（1）abnormal soft-tissue shadows in tympanic cavity and mastoid antrum；（2）dislocation and disruption of the auditory ossicular chain ；（3）enlargement of the tympanic cavity and mastoid antrum ,whose bone borders were sclerosing.（4）The bone erosion of secutum and lateralis wall of tympanic cavity was common early. Tympanic tegment, sigmoid sinus plate, lateral semricircular canal, facial nerve canal etc could be destroyed in late cholesteatoma.Conclusion HRCT features of chronic otitis media with cholesteatoma help for diagnosis and has significant value for directing clinical treatment.
【Key words】 cholesteatoma; chronic otitis media; high-resolution CT
高分辨CT（HRCT）扫描技术已广泛应用于慢性中耳炎的临床诊断，尤其为早期胆脂瘤型中耳炎的准确诊断、治疗以及术式选择、术后随访提供了可靠依据。搜集2003～2006年间经手术病理证实的胆脂瘤型中耳炎32例，回顾分析完整的临床和HRCT扫描资料，探讨其特征性CT表现，以期提高对本病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例（耳），男18例，女14例，年龄13～65岁，平均35.2岁，病程1个月～30年。临床表现反复外耳道流脓21例，流脓血5例。伴听力下降17例，重度下降2例，失聪1例。患侧耳部疼痛8例，耳鸣、眩晕5例，头昏4例。耳鼻喉科镜检发现鼓膜不规则穿孔10例，完全破坏5例，外耳道软组织填塞18例，鼓室内见软组织8例。
1.2 检查方法 CT机采用PHILIPS AURA型，常规行仰卧轴位HRCT扫描，扫描基线平行于听眦线，扫描范围由外耳道下缘至岩骨嵴，层厚1.0mm，螺距1.0。应用图像后处理工作站常规进行冠状位重建，垂直于听眦线，层厚1.0mm，不间断重建，范围包括外、中、内耳及乳突。重点观察鼓室盾板骨质有无破坏，软组织病灶形态、范围以及听小骨、鼓室盖、骨性半规管、面神经骨管及乙状窦壁骨质情况。本组病例均未行增强扫描。
2 结果
（1）鼓室、乳突窦内充填团块状异常软组织密度影，其中软组织充填上中下鼓室分别为32例、24例、15例，充填后鼓室（鼓室窦和面神经隐窝）内为29例；侵及乳突窦、乳突31例;CT约-34Hu～89Hu。（2）听小骨破坏，其中缺失16例，残缺损坏13例，移位3例。（3）鼓膜增厚6例，上鼓室增宽、扩大19例，乳突窦入口扩大29例，病灶边缘骨质硬化28例。（4）骨质破坏：鼓室盾板消失20例，变钝10例，岩鳞板破坏12例，鼓室盖菲薄、欠连续7例，累及外半规管2例（迷路瘘）。1例术中发现面神经水平段裸露。（5）乳突板障型23例，硬化型8例，气化型1例。乙状窦前位5例。合并脑膜炎、脑脓肿1例，乙状窦破坏1例。
本组病例均于术前行中耳乳突区HRCT扫描，其中行乳突根治术30例，乳突改良根治术2例，手术取出物以灰白、褐色为主，术后病理发现角化物及复层上皮组织，诊断为胆脂瘤。
3 讨论
胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎病变程度最重的类型，严重时可引起颅内外并发症，甚至危及生命，常需手术治疗。高分辨CT（HRCT）能清楚地显示颞骨的精细结构及听骨链的病理改变，HRCT结合多平面重建（MPR）技术能准确地显示中耳、乳突腔的病变性质，为胆脂瘤的诊断、术式选择提供依据，本组术前CT诊断胆脂瘤27例，准确率约84.38％（27/32）。
3.1 胆脂瘤型中耳炎临床上多为后天继发性 本组病例均为此类型。后天继发性胆脂瘤继发于化脓性中耳炎、鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮由穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、乳突窦移行生长，在炎症细胞和脓液中酶的作用下引起骨质破坏和反应性骨膜增生，并随病情迁延而硬化吸收。而角化鳞状上皮脱落堆积伴/不伴胆固醇结晶形成胆脂瘤。临床主要表现为患耳长期持续或反复间断性流脓，伴有听力减退、耳痛、眩晕、耳鸣等症状。结合本组病例凡有上述临床表现、高度怀疑胆脂瘤者，采用HRCT扫描筛选十分必要。
3.2 胆脂瘤型中耳炎的HRCT主要表现 （1）鼓室、乳突窦内团块状及团片状异常软组织密度影，多位于上鼓室（本组占100％，32/32）、后鼓室（本组约占90.63％，29/32），侵及乳突窦和乳突（本组约占96.88％，31/32），CT值平均52Hu。因胆脂瘤病变多有肉芽组织（本组占50％，16/32）和鼓室内积液混杂，以及部分容积效应的影响，CT值对定性诊断意义不大。（2）听骨移位及破坏，其破坏程度与病程时间有关，早期松弛部胆脂瘤起自prussak’s腔，听骨链外侧不同程度侵蚀、破坏，上鼓室增宽、扩大，当胆脂瘤充满鼓室则听骨链残存点状骨影或完全破坏消失。鼓室盾板在多平面冠状位重建上显示为外耳道上壁与鼓室外侧壁所形成的一锐角。盾板如显示变钝或侵蚀提示早期上鼓室胆脂瘤形成。本组听骨缺失、残缺及鼓室盾板消失、变钝骨质破坏程度严重，提示早期诊断的重要性。对慢性中耳炎病人若发现prussak’s腔内有软组织病灶，加上盾板变钝或消失，强烈提示胆脂瘤。若无盾板破坏，则与肉芽肿难区别［1］。（3）鼓室、乳突窦扩大，骨缘硬化:胆脂瘤可侵蚀骨质，引起骨质破坏，周边可有硬化环［2］。鼓膜紧张部后上部内陷或穿孔形成的胆脂瘤，软组织团块影常位于后鼓室及乳突窦入口，随着病情进展，膨胀性生长的胆脂瘤向后充填乳突窦、乳突，侵蚀破坏骨质，周边形成环形硬化。本组乳突窦入口扩大约90.63％（29/32），多有硬化表现。上述听小骨、盾板侵蚀破坏和乳突窦入口扩大、骨壁硬化为胆脂瘤的重要影像特征。（4）骨壁破坏：早期常见鼓室盾板及鼓室外侧壁破坏，后期可出现鼓室盖、乙状窦壁、外半规管及面神经管等的破坏。轴位HRCT扫描能够清楚显示鼓室、乳突窦、乳突及乙状窦等正常结构及病变，发现后鼓室内特别是鼓室窦和面神经隐窝内胆脂瘤，有利于术前诊断、术中彻底清除病灶。冠状位重建重点观察鼓室、乳突窦、鼓室盖、外半规管和面神经管，对鼓室病变细微征象，特别是盾板的显示为胆脂瘤的诊断，临床决定选择单纯鼓膜修补术抑或乳突根治术提供了依据。分析本组病例术中所见鼓室盖菲薄、脑膜暴露，面神经水平段裸露、外半规管骨质受累表现，提示HRCT对上述骨质侵蚀破坏敏感性的局限；以及对乙状窦前位等征象，术前CT报告未予重视，值得CT诊断时特别关注,避免手术误伤。
CT所见硬化及板障型乳突多系不同时期的炎症影响气化所致。由于长期低毒性感染引起骨细胞增生，因而慢性中耳炎的乳突常为硬化型及板障型［3］。本组两型乳突共31例（约占96.88％，31/32）与文献报道相符。
综上高分辨CT扫描及多平面重建对胆脂瘤型中耳炎手术有肯定的指导价值，是术前、术后必不可少的影像学检查手段。
【参考文献】
1 曹惠霞，胡芙香，王承缘.中耳胆脂瘤-一个特征性CT征象. 实用放射学杂志，2000，16（3）：145-147.
2 彭剑，杜小卉，张利亚.胆脂瘤型中耳炎的CT诊断价值.中国临床医学影像杂志，2004，15（3）：165.
3 杨军乐，董季平，樊孟耘，等.慢性中耳炎的HRCT诊断.实用放射学杂志，2001，17（8）：577-579.
（编辑：悦 铭）
作者单位：400014 重庆，重庆市第三人民医院放射科