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【摘要】 目的 探讨关节镜下清理术治疗骨性关节炎的诊断价值及治疗效果。方法 对65例（74膝）膝关节骨性关节炎患者采用局麻下行关节清理术，手术清理增生炎性滑膜，清理退变剥脱的软骨及打磨软骨创面，修整损伤半月板，取出关节内游离体、碎骨屑及炎性介质，髁间窝成形术解除撞击及磨损前交叉韧带。结果 随诊55例（67膝），随访时间6～42个月，平均20个月，多数患者临床症状消失或者疼痛症状减轻，关节功能明显改善。结论 局麻关节镜下清理术治疗老年骨性关节炎，可有效缓解临床症状，早期恢复关节功能，延迟骨性关节炎病程，提高诊断准确率。
【关键词】 骨性关节炎; 关节镜检查; 清理术; 膝关节
Minimal invasive arthroscopic debridement for the treatment of the osteoarthritis of the knee
LIU Kuo,SANG Ping,ZOU Yun-geng.Jili Provincial People’s Hospital,Changchun 130021,China
【Abstractive】 Objective To investigate the diagnostic superiorty and therapeutic efficiancy of arthroscopic debridement for the osteoarthritis of the knee.Methods 65 cases（74 knee） of senile osteoarthritis of the knee were debrided under arthroscopy with local anesthesia.The procedures included removal of hyperplastic membrance and raw surface of degenerated cartilage,repairing the meniscus,and reshaping of the intercondylar fossa.Results 55 cases（67 knee） were followed up for 20 months in average.the pain was relieved and the function of the knee joint was restored in most patients. Conclusion Arthroscopic debrodement was effective methods for senile osteoarthritic knees,restore the articular function,delay the course of osteoarthritis of the knee and increase the accurate diagnosis.
【Key words】 osteoarthritis;arthroscopy; debridement; knee joint
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是膝关节的慢性退行性病变，严重威胁着患者的身体健康，是引起膝关节疼痛、活动受限，下肢功能障碍的重要原因,文献报道［1］65岁以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病，其发病率越来越高，如何有效的诊断治疗骨关节炎，减轻病痛，提高健康水平和生活质量，是当今研究的重要课题之一，近年来随着关节镜技术的不断发展，关节镜凭借损伤小，恢复快，诊断准确等优点，为膝关节骨性关节炎疾病的诊治开创了一条有效的途径。我科自2002～2007年间对65例（74膝）膝关节骨性关节炎患者，进行局麻关节镜下选择性、有限化清理术，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共65例（74膝），年龄53～78岁，平均60岁，男30例，女35例，单膝44例，双膝15例。主要症状为膝关节疼痛及摩擦感，行走时膝关节疼痛加重，尤以上下楼时明显，膝关节常有滞重感、落空感，病程长。查体关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨研磨试验阳性，有的膝关节积液肿胀，浮髌试验阳性。临床X线常表现为骨质疏松、硬化、骨赘形成，膝关节间隙变窄，关节面骨质破坏，关节内游离体，髁间窝狭窄等，本组病例中10例膝无明显X线改变。
1.2 手术方法 麻醉方法采用局麻，分别对关节腔内及手术入口进行局部浸润麻醉，关节腔内有积液者先行关节腔穿刺抽取液体，并灌注生理盐水3000ml+0.1%肾上腺素1ml，免除止血带下手术［2］，保持术中术野清晰，按顺序进行关节镜检查，了解关节内病变后，镜下手术治疗。
1.3 镜下所见及手术方法 关节腔内有大量浑浊悬浮物质及软骨碎屑，滑膜组织有充血，增厚，绒毛增粗或结节样改变，股骨髁间窝狭窄,胫骨骨赘增生撞击,影响伸膝活动。关节软骨退变以髌骨、股骨髁和胫骨平台负重区为甚,表现为膨胀隆起、软骨龟裂、斑片状剥脱，软骨下骨裸露,半月板损伤的部位与软骨损伤处相对应,表现为半月板变性,游离缘残缺,体部撕裂缺损卷曲。镜下刨削清除增生肥厚的滑膜组织,磨削股骨髁间窝和胫骨髁间前棘增生的骨赘,解除髁间窝狭窄,磨削影响关节活动的骨性阻挡。修整磨损的半月板和台阶状软骨缺损区,清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片,取出游离体。大量生理盐水冲洗,清除关节内致痛物质。
1.4 术后处理 术后常规注入透明玻璃质酸钠，预防粘连，保护关节软骨，加压包扎，术后膝关节肿胀明显者应抽出关节腔内积血，术后1周内行股四头肌功能练习，7天开始关节活动训练，并适时采用CPM辅助训练，1周后关节腔内注射透明玻璃质酸钠。
2 结果
术后随访55例（67膝），平均随访时间20个月（6～42个月），术后无并发症发生，患者疼痛消失或者明显减轻，关节功能及活动范围明显改善，参照Shahariarre［3］的标准进行评分，疗效优良40例，占72％；尚可13例，占23％；差2例3膝，占5％。
3 讨论
3.1 膝关节骨性关节炎关节镜诊断的价值 骨关节炎是一种累及骨、软骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病，其病理改变首先是软骨的改变，软骨纤维化，产生裂缝或软骨瓣，最后发展成为关节软骨面的脱落，软骨脱落后骨质暴露，关节液浑浊、稠密，充满软骨碎片及游离体，关节内环境恶化。并常有滑膜炎症、骨赘形成，关节内游离体、关节表面硬化，半月板变性破裂，软骨塌陷。临床上常常根据病人的临床表现及Ｘ线片作出初步诊断,但由于Ｘ线片表现与临床表现之间缺乏对应关系［4］,早期软骨的损害在Ｘ线片上常不能表现出来,因此临床上骨关节炎诊断的准确率较低。本组10例病人Ｘ线改变不明显,经关节镜检查证实有骨关节炎的存在，因此,膝关节镜检查对骨关节炎病人可早期明确诊断,可提供关节内病变比较全面的信息,关节内不同结构的改变，对指导骨关节炎的治疗及预后有重要的价值。
3.2 膝关节骨性关节炎关节镜下清理术治疗及疗效 膝关节骨性关节炎关节内改变是复杂的，镜下清理顺序首先是增生的滑膜组织,术中尽可能全部地切除那些充血、水肿、增生的滑膜绒毛,然后按顺序进行磨损关节面修整成形,半月板修切,粘连松解,病理性软骨清除,裸露软骨下骨部位钻孔,甚至于外侧支持带松解,术中维持关节持续冲洗。临床实验证明滑膜切除有消肿、止痛、改善关节功能的作用,对病理性软骨的清除,能使软骨面再生修复,关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质,又改善了关节内环境。镜下清理术也使得手术更加精确简单，结合镜下表现,确定有症状、体征的部位,在镜下行“有限化”、“高选择性”［5］的手术,即手术仅清理可能导致症状的部位,通过这一“有限化”、“高选择性”微创技术观念的改进,我们认为局麻关节镜下选择性、有限化微创清理术,有利于解除运动轨迹的阻挡和撞击,清除关节内致痛因子、关节软骨磨损后的碎屑和结晶、炎性致痛因子,有利于膝关节功能恢复。
关节镜下清理术治疗老年骨性关节炎,虽然不能完全去除病因及恢复正常解剖结构,但凭借其阻断关节内恶性循环;使手术更精确;损伤小,可反复应用［6］的特点，开创了骨关节炎诊断与治疗的新领域。
【参考文献】
1 Kraus VB.Pathogenesis and treatment of osteoarthritis.Adv Rheumatol,1997，81:85.
2 刘玉洁，周勇刚.局麻下选择性清理术治疗膝骨性关节炎的疗效.解放军医学杂志，2001，26：477-478.
3 Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee. In O′connor RL. Textbook arthroscopic surgery. Philadelphia: JB Lippincot, 1984，266-267,269-272.
4 林志雄,余楠生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志，1998,18:200.
5 陈述祥.膝关节骨性关节炎的关节镜治疗.中国内镜杂志，2003，9（12）:78-79.
6 张羽飞，王立德，王福生.膝关节骨性关节炎的关节镜下诊断与治疗.中国内镜杂志，2000，6（5）：46-47.
作者单位：130021 吉林长春，吉林省人民医院