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【摘要】 目的 总结急性重症病毒性心肌炎的诊治体会。方法 对2000～2006年我院内科收治20例急性重症病毒性心肌炎的临床资料进行回顾性分析。结果 20例中8例出现急性左心衰；8例出现Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）；6例出现心源性休克，其中3例死亡；5例出现阿斯综合征；最终治愈14例，好转3例，死亡3例。结论 急性重症病毒性心肌炎病情凶险、病死率高，须及时诊断和采取有效的治疗措施，对改善预后有一定的作用。
【关键词】 心肌炎 心源性休克
病毒性心肌炎的临床表现轻重不一，部分轻症呈隐匿性经过。而少数起病急、病情重，出现急性心功能不全，心源性休克、严重心律失常等为急性重症病毒性心肌炎，如不及时治疗在数小时或数日内死亡。我院对20例急性重症病毒性心肌炎进行回顾性分析，总结经验更好地指导临床。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者20例，其中男8例，女12例；年龄18～50岁；病程1～30d。诊断依据参考文献急性病毒性心肌炎诊断标准。如患者有阿斯综合征发作，充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图，心源性休克，急性肾功能衰竭，持续性室性心动过速伴有低血压心肌心包炎等1项或多项表现可诊断为重症病毒性心肌炎。
1.2 临床表现 在起病前3周内均有发热，伴有流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状或伴有腹泻、腹痛、呕吐等消化道症状，且不能用消化道及神经系统的原发疾病来解释。20例均有乏力、食欲不振、心悸、头晕、胸闷、心前区不适，均有不同程度心功能不全。其中肺部检查可闻及干湿性啰音15例，其中8例出现急性左心衰，6例出现心源性休克，5例出现阿斯综合征。查体发现8例出现严重心律失常，15例第一心音减弱并出现奔马律，9例不同程度心界扩大。
1.3 实验室及特殊检查 20例胸部X线片急性肺水肿征象6例，早期心脏扩大4例。超声心动图少量心包积液4例，左心室扩大、收缩、舒张功能减退，表现为非节段性室壁运动障碍11例，左室射血分数（LVEF）减低12例。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）8例，窦性心动6例，室速1例，2例酷似心肌梗死样心电图。心肌损伤的标志物检查：肌红蛋白（59.26±42.14）μg/L ，肌钙蛋白（11.34±7.30）μg/L，肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）（161.94±56.86）U/L，血常规白细胞增高7例。
1.4 治疗方法 本组20例患者给以卧床休息，加强重症监护，改善心肌代谢、消除氧自由基和给予肾上腺皮质激素等治疗。所有患者在入院后给予大剂量维生素C，平均100～300mg/（kg·d）持续静脉滴注，持续治疗2～3周。同时给予甲基泼尼松龙40mg静滴，每日2次，使用约5天，之后根据病情可减至40mg每日1次，约3～5天，给予泼尼松口服0.5～1.0mg/（kg·d）逐渐减量至出院。同时积极预防控制并发症，对伴有心衰和心源性休克患者应用多巴胺及多巴酚丁胺等血管药物，改善心功能、维持动脉压。对Ⅲ度AVB或高度AVB患者给予静滴异丙肾上腺素维持心率或安装临时起搏器帮助患者度过危险期。2 结果
经过上述积极治疗2～4周，胸痛、心悸等症状消失，心肌酶、心电图、超声心电图恢复正常11例，死亡3例患者病程很短，2例患者发展为扩张型心肌病。最终治愈14例，好转3例，死亡3例。
3 讨论
及时诊断和有效治疗是提高急性重症病毒性心肌炎患者存活率的有效手段。急性重症病毒性心肌炎的治疗以综合治疗为主，包括休息、改善心肌代谢、清除氧自由基、应用免疫调节剂及对症支持治疗，早期用大剂量糖皮质激素以抑制免疫反应，减轻免疫损害和细胞毒性作用，有利炎症消退，帮助渡过危险期，改善预后。对Ⅲ度及高度AVB患者应安装临时起搏器。早期应用大剂量维生素C有保护心肌作用。本组20例给予大剂量维生素C和大剂量糖皮质激素疗效满意。对于心源性休克和心功能不全患者使用多巴胺和适量洋地黄类药物，由于急性病毒性心肌炎时心肌本身有炎症，坏死容易发生洋地黄中毒，因此在心肌炎有心力衰竭而必须用洋地黄时慎用，应从小剂量开始，并注意副反应，出现心源性休克病死率高。要注意动脉压，保护肾脏。 （编辑：悦 铭）
作者单位：036500 山西河曲，河曲县人民医院