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【摘要】 目的 总结交流有机磷中毒行机械通气治疗的护理。 方法 对21例急性有机磷中毒行机械通气后的患者行系统性监测及护理。 结果 治愈19例，放弃治疗1例，好转转院1例。 结论 密切观察病人，加强系统的护理，使患者平稳渡过呼吸肌麻痹阶段是抢救成功的关键。
【关键词】 有机磷中毒；机械通气；监护；护理
急性有机磷中毒呼吸衰竭发生机制［1］，急性有机磷中毒出现呼吸衰竭在两个病程中发生，一是中毒早期，即“胆碱能危象期”，此时体内大量乙酰胆碱蓄积导致肺水肿、气道内分泌物壅积、阻塞气道、通气障碍，脑缺氧、脑水肿昏迷、呼吸中枢抑制等导致呼衰；二是中间综合征，中毒患者经常规处理后，生命体征平稳，在阿托品化维持状态下出现颈部四肢肌肉无力、胸闷气短、呼吸无力，甚至突然昏迷、无效呼吸及呼吸停止。这些症状被称为有机磷中毒并发中间综合征。它多为中毒后数小时到数天发作，它的发生机制一般认为是神经系统胆碱酯酶活性被抑制，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱使突触后膜上的N2受体失敏，导致神经肌肉传递障碍而出现骨骼肌麻痹。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中男3例，女18例，年龄19～40岁，均为口服中毒。结果19例治愈出院，1例放弃抢救自动出院，1例好转转院。
1.2 治疗方法 患者入院时均属重度中毒，均有急性胆碱能危象表现，血清胆碱酯酶15U以下，给予阿托品泵入，使之迅速达到阿托品化，并维持用药，合用复能剂氯解磷定。同时插胃管用生理盐水1万～2万毫升洗胃，以抽出胃液澄清为止。本组病例均在入院时有呼吸困难表浅，紫绀，给予高流量氧气吸入，症状无明显改善后立即行经口气管插管，使用PB760型和纽邦360型呼吸机进行机械通气，通气时间3～14天。根据患者的实际情况采用SIMV、PSV、PEEP等特殊通气模式。撤机方法采用SIMV+PSV模式。
2 观察与护理
2.1 病情观察 （1）观察患者胸廓起伏幅度、呼吸深度、呼吸音强弱及两肺呼吸音是否对称，保证气体确定进入肺内，及时发现输气管道梗阻或漏气现象，根据病情需要，随时调节呼吸机参数。（2）观察监护仪监测心率、血压、SpO2，定时作血气分析。患者安静，神志自如，血压平稳，说明患者和呼吸机同步良好。如患者躁动不安、紫绀、血压升高、心率快、提示呼吸机应用不当，应及时处理。（3）有机磷中毒需要维持阿托品，使用微量泵静推阿托品的时间，提高治愈率，降低死亡率，操作简便有效［2］。患者经口气管插管不能表述自觉症状，需要密切观察面色、瞳孔、脉率来判断。如面色苍白、皮肤出汗、瞳孔缩小、脉搏缓慢等，要警惕阿托品用量不足，应立即作胆碱酯酶测定，及时调整阿托品用量，特别要注意病人的神志、瞳孔、心率、呼吸的变化，皮肤的干燥度，颜面是否潮红、出汗，听诊肺部是否出现湿啰音及是否出现阿托品化或阿托品中毒、用量不足等症状，如有异常及时向医生汇报。
2.2 呼吸机的管理 熟练掌握呼吸机上的各项指标，呼吸模式，及时发现并排除故障，每小时检查1次，保持其正常工作状态，确认呼吸机各设定值并记录在机械通气记录单中，包括设置的及患者实际的通气模式、氧浓度、潮气量、呼吸频率等。观察气道压力的波动情况，确认最高气道压力，设定报警范围，及时发现连接脱落或管道漏气，呼吸机照常运转而不易察觉，故应经常观察，以免造成事故。
2.3 气管导管的监护 气管导管位置的正确是机械通气的基础。护士在插管后立即听诊双肺呼吸音是否对称，调整好气管导管的位置，测量气管导管顶端至门齿的距离，并标记清楚，每班交接，翻身时要注意气管导管，呼吸机管道的位置，防止过度牵拉致气管导管脱出，过深则易致单侧肺通气。每日行床头胸部拍片，确定导管位置准确。每日行气囊上滞留物清除后，根据情况给予气囊放气5～10min。
2.4 气道的监护 本组患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽无力，排痰困难，同时阿托品的反复应用，气道黏膜极为干燥，血氧饱和度反而逐渐下降，患者烦躁，经检查呼吸机管路无异常，给予提高FiO2，吸痰等处理后，患者低氧血症仍无明显改善，给予加强气道湿化，保证吸入气温度在33℃～35℃，及时添加湿化器中的水，定时向气道内滴入湿化液。有机磷农药中毒后也常常出现肺水肿，气管分泌物积存，要频繁吸痰，吸痰时要注意无菌操作［3］。正确吸痰，吸痰前给高浓度氧气吸入1～2min。痰液粘稠时可先向气管内注入3～5ml湿化液，然后再吸，吸痰管插入应超过气管导管，但深度不超过气管插管末端的1 cm［4］，以免造成黏膜损伤，出血和感染的机会。观察痰液经过玻璃接头的粘稠程度，调整气道湿化液的量。
2.5 躁动谵妄护理 患者应加用约束带，并加以床档，以防坠床跌伤，约束带使用时应先向患者家属解释取得理解同意后使用，并定期检查约束处肢体颜色及皮温，防止出现约束过度。如患者躁动并抵抗呼吸机，影响机械通气的效果，必要时遵医嘱给予生理盐水40ｍｌ加咪唑安定50ｍｇ，用微量泵泵入，使患者处于镇静状态，使呼吸肌充分休息。
2.6 常规护理 （1）保持病区安静，室内空气保持一定的温度和湿度，定时清洁消毒，定期进行空气培养。（2）保证营养供给，本组患者除了通过静脉点滴脂肪乳等高营养外，还通过鼻饲定时定量给予易消化，高蛋白、高维生素、高热量的流质。（3）患者大量使用阿托品时可出现中枢性高热，降温措施宜早，在未出现高热之前就采取物理降温，使脑部处于低温环境以防止中枢性高热对脑组织的损害。物理降温速度不宜过快，以每小时2℃左右为宜，每30min测量体温1次，观察降温效果。降温过快易使患者出现寒战，从而增加脑的耗氧量而使患者病情加重。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防褥疮。（4）做好留置尿管的护理，防止逆行感染。（5）注意口、鼻、咽的卫生，做好口腔护理。
2.7 心理护理 本组患者由于各种原因的精神刺激造成心理障碍而轻生，了解病人的感受，消除不良心理因素的影响，以获得病人最大限度的合作，防止拔管事件的发生。
3 小结
通过家属及亲友了解轻生的原因，适当放宽探视制度，让其信任的家属及亲友陪伴。加强非语言性交流，鼓励患者表达，当患者尝试沟通时，应耐心获取患者所要沟通的信息。并教会患者学会运用表情、手势、体动，通过对患者的表情、手势、体动来获取患者所要表达的意图。鼓励患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗
【参考文献】
1 朱明华.急性有机磷中毒呼吸衰竭救治体会.中华医学实践杂志，2003，1（2）：36.
2 张小平.微量泵推注阿托品用于急性有机磷农药中毒的效果观察.中国实用杂志，2004，20：17.
3 史继学.急诊学.北京:中国医药科技出版社，1997，130-142.
4 刘淑红，李 丽，张日华.气管插管内吸引和气管切开套管内吸引的深度.国外医学·护理分册，2002，21（12）：567-568.
作者单位：133000 吉林延吉，延边医院RICU