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【关键词】 肺炎
有资料统计表明，成年人群脑血管病的发病率为150～200人/10万，老年人肺炎最常继发于脑血管病。老年脑血管病患者住院时间长，常存在吞咽及咽喉反射障碍，易发生误吸与呛咳，较普通老年人更易并发肺部感染，促进死亡。因本病患病率高，病情进展快，难以控制，使早诊断、早治疗、减少病死率成为重要课题。
1 老年脑血管病并发肺炎的主要因素
脑血管病颅内压增高，脑血流量减少，交感神经释放儿茶酚胺，使全身血管收缩，左心室负荷增加、收缩力减弱，导致左心房和肺静脉压增高，出现肺淤血及肺水肿，肺水肿是肺部感染的病理基础。由于意识障碍、假性球麻痹，吞咽困难，导致口咽分泌物向气管内返流，容易下降，排痰功能降低，引起坠积性肺部感染。对有糖尿病、慢性营养不良、冠心病等基础疾病的脑血管病患者，肺炎的发病率更高。另外气管插管、气管切开、吸痰、机械通气都增加了肺部感染的可能。
2 老年脑血管病并发肺炎的临床和病原学诊断
2.1 老年脑血管病并发肺炎的临床诊断 老年脑血管病并发肺炎的临床表现多种多样，发病多在冬春季节，多有诱因，以呛咳、误吸多见。因老年脑血管病患者咳嗽反射消失或降低，致使无咳嗽、咳痰出现，或痰不易咳出，仅表现为呼吸增快、心动过速，双肺底出现啰音或局限性啰音。肺部感染的神经精神症状也被原发病症状掩盖，据统计，83.3%老年患者出现不同程度的发热，要充分认识到此病的不典型性，及时X线检查，发现肺内阴影，结合血象和有关病史，临床诊断也不难。
2.2 老年脑血管病并发肺炎的病原学诊断 在应用抗生素前，做好痰菌检查是诊断老年肺炎的重要方法。老年脑血管病患者因咳嗽无力或无法咳嗽，呼吸道排痰能力减弱，加之不能很好地配合，所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况，因此侵袭性诊断技术在老年患者中得以积极应用，现多采用纤维支气管镜防污染采样和经皮肺活检等。细菌定量培养，细菌量>1×107cfu/ml,考虑为致病菌，<1×104cfu/ml,考虑为污染。对病毒、支原体和衣原体、细菌等常采用免疫荧光、酶联免疫吸附法、对流免疫电泳等方法，以及DNA探针与多聚酶链反应（PCR）分子生物学技术进行病原诊断，PCR是DNA体外扩增技术，探针与PCR结合，更具敏感性和特异性。从病原体分析看，对于老年脑血管病患者，铜绿假单胞菌占主要地位，肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌次之，不动杆菌成为下呼吸道感染重要致病菌的比例有增高趋势。多种病原体感染及多重耐药菌是治疗中面临的十分棘手的问题。
3 老年脑血管病并发肺炎的治疗
应采取综合性治疗措施，脑血管病和肺部感染兼治。
3.1 脑血管病的治疗 老年并发肺炎的脑血管病主要包括脑血管闭塞、脑溢血后遗症、帕金森综合征、脑病昏迷和球麻痹。根据CT检查结果，结合临床，积极治疗原发病,特别注意预防及控制脑水肿，防止脑疝形成。
3.2 肺炎的治疗 要早用适量对病原体敏感，对机体副作用小的药物。未得到确切病原体的初期，给予广谱抗菌药物，以覆盖所有病原菌，在重症者是可取的，但疗程不要过长，以防发生菌群失调，故要尽快根据培养结果和药敏，应用针对性强的窄谱抗菌药物。所选择的抗菌药一定要避免对已有病器官的损害，如已有肾功能不全者禁用氨基糖苷类，肝功异常者，不选用利福霉素类等。总之，抗菌药物既要考虑杀灭细菌，又要考虑对机体副作用小的抗菌药物。对革兰阴性杆菌的铜绿假单胞杆菌，可选用第3、4代β-内酰胺类药物如头孢拉定、马斯平、泰能、特美汀等，而肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌，除对以上抗菌药物敏感外，对1、2代β-内酰胺类如头孢唑啉钠和氨苄青霉素及含有耐酶制剂的安灭菌敏感。革兰阳性球菌中的肺炎球菌、乙型链球菌等其他链球菌和金黄色葡萄球菌中的敏感菌株可用第1代β-内酰胺类抗菌药物如青霉素G，头孢唑啉钠和耐酶的新霉素Ⅱ，和含有耐酶制剂的安灭菌，优力欣。对某些非典型病原体如军团菌、肺炎支原体和衣原体，大环内酯类抗菌药物的克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素，喹诺酮类的环丙沙星、左氧氟沙星及其他抗菌药物如利福霉素可选用。要注意口腔清洁，保持呼吸道通畅，充分吸氧，加强护理，定时翻身、叩背，鼓励患者咳嗽排痰，重症患者可以使用排痰机或纤维支气管镜下灌洗、吸痰、局部消炎，以利于肺部炎症的消退。对昏迷患者下鼻饲管是有效的防治手段,配合吗丁啉抗返流药物治疗。
3.3 多器官功能损害的处理 因缺氧和毒素对机体的伤害是全身性的，常常发生多器官功能受损，一定要通过合理的治疗，对器官给予有效的保护并对已发生的并发症及时处理。当出现SGPT增高或出现黄疸等改变，停用对肝脏有害的抗菌药物，并应用保肝制剂，如肝泰乐静脉内给予，0.4g/d，并给予多种维生素等，当血钾>6.5mmol/L或每日上升1mmol/L,BUN>32mmol/L,Cr>530μmol/L,并有酸中毒和尿毒症症状者,应进行透析治疗。出现心律失常,要查明是电解质失衡还是药物所致,注意纠正电解质失衡,停用导致心律失常药物,并根据心律失常类型给予抗心律失常药物。胃肠道因缺血缺氧致消化道出血时,可用抗酸制剂和胃黏膜保护剂。
作者单位：475003 河南开封，空军开封干休所卫生所