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首页医源资料库在线期刊中华中西医杂志2008年第9卷第5期

宫颈妊娠的保守治疗

来源:《中华中西医杂志》
摘要:【摘要】宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠,在未明确诊断情况下行清宫术,常易导致大出血危及患者的生命。随着诊疗技术的提高,宫颈妊娠多于早期即可得到明确诊断,且近年来其保守治疗也取得很大成功,宫颈妊娠的保守治疗包括手术保守治疗(清宫术)及药物保守治疗,随着介入治疗在妇产科应用的不断发展,介入治疗已成......

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【摘要】  宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠,在未明确诊断情况下行清宫术,常易导致大出血危及患者的生命。随着诊疗技术的提高,宫颈妊娠多于早期即可得到明确诊断,且近年来其保守治疗也取得很大成功,宫颈妊娠的保守治疗包括手术保守治疗(清宫术)及药物保守治疗,随着介入治疗在妇产科应用的不断发展,介入治疗已成为治疗的重要手段之一,本文就宫颈妊娠的保守治疗方法进行一下综述。

【关键词】  宫颈妊娠; 保守治疗

    宫颈妊娠是指妊娠囊着床于宫颈管内的妊娠类型,是一种较为少见且较凶险的异位妊娠。而宫颈部位内膜及肌肉组织较为薄弱且多为无收缩能力的纤维结缔组织,滋养细胞直接侵入到宫颈肌层造成胎盘植入。如在未明确诊断的前提下进行清宫术,易导致危及产妇生命的大出血。为抢救患者生命宫颈妊娠行切除子宫的几率较高,但随着诊疗技术的进步,宫颈妊娠的保守治疗已取得很大成功。我们现将宫颈妊娠的保守治疗方法综述如下。

    1  手术治疗

    1.1  清宫术  对于早期宫颈妊娠或氨甲蝶呤(MTX)药物治疗后, 采用宫颈管搔刮术联合纱条填塞术刮出或吸出宫颈妊娠组织,术后局部纱条填塞,压迫宫颈止血,也可保留子宫,取得一定的成功。但对于妊娠囊较大、血hCG较高的宫颈妊娠,清宫术易引起大出血。

    1.2  宫腔镜下切除术  全麻下置患者与膀胱截石位,将10IU血管加压素溶于30ml盐水中于宫颈3、6、9、12点注射,同时在宫颈与阴道黏膜结合处胚胎着床侧(3点处)缝扎左侧子宫动脉宫颈支以预防出血,扩张宫颈至10mm后置入宫腔镜,烧灼功率100W,在宫腔镜直视下用切除环完整切除异位妊娠组织,再电凝胚胎着床部位以止血。

    宫腔镜下胚胎吸取或切除术,其优点是直视下可明确胚胎着床部位,可较完整地将胚胎切净,对出血部位可在直视下电凝止血。但此方法有一定的局限性,只适用于孕4~6周左右、阴道出血量不多、血β-hCG 值不很高者,而且在宫腔镜操作过程与刮宫术同样易导致危及生命的大出血[1]。

    1.3  子宫动脉灌注栓塞治疗  在右侧腹股沟、股动脉搏动最强处做一0.5cm切口,采用Seldinger技术,插入血管鞘,将导管经右侧股动脉,超选择入左髂内动脉及左子宫动脉,造影显示宫颈部位胎囊情况,采用抗生素+MTX灌注,抗生素+明胶海绵+MTX栓塞,栓塞确实后,将导管采用成襻技术插入右髂内动脉,超选入右子宫动脉,同法灌注栓塞。术毕,拔出导管及导管鞘,穿刺点压迫10min后加压包扎。

    双侧子宫动脉灌注栓塞术,可有效地预防和迅速控制大出血。主要适用于经临床确诊尚未流产的宫颈妊娠,以及宫颈妊娠在其他治疗方法过程中大出血的患者。此法具有出血少、疗效确切,保留子宫及其生育功能等优点,尤其对大出血的治疗可达到立竿见影的效果。我院2005年8月~2007年9月2年期间治疗宫颈妊娠16例,均获得了较好的治疗效果。尽管该治疗费用高、仍可被患者接受。

    2  药物治疗

    药物治疗一般是用于下列患者:妊娠<12周者,阴道流血少或无出血,年轻或有生育要求。妊娠<8周者,不论是否要求保留生育功能,均可局部注射药物治疗,一般胚胎自然脱落,无大出血。妊娠8~12周者,胎盘可植入宫颈肌壁间,可先行药物治疗再刮宫,因药物治疗后胚胎死亡,绒毛或胎盘变性,血窦梗塞,刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后,如无活动性出血可不予刮宫,应耐心等待,尽量让妊娠产物自然排出。因宫颈内妊娠产物可于治疗后9周完全消失[1]。但有部分病例仍出现大出血,在无行血管栓塞术条件的医院里,往往在经保守性治疗无效时应立即输液、输血同时行全子宫切除术。

    常用药物有:甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮、氯化钾、天花粉、乙醇等。但目前治疗效果较为肯定的是甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮。

    2.1  甲氨蝶呤(MTX)  MTX 是滋养细胞高度敏感的化疗药物,能抑制滋养细胞增生,使胚胎绒毛组织变性坏死,导致胚胎死亡而达到治疗目的。MTX 既可全身用药,也可局部用药,还可全身与局部联合用药。全身用药可分为单次用药和连续用药。单次用药:MTX 50mg/m2 肌肉注射或静脉注射。连续用药: (1)MTX 0.5~1.0mg/ kg 隔日肌肉注射或静脉注射,共4 次;(2)MTX 每次15~20mg 肌肉注射或静脉注射,每日1次,4~5 天为1 疗程。MTX 可使用1~3 个疗程。于MTX后12h加用亚叶酸钙0. 1 mg/kg 以减轻其毒性。局部用药即在阴道B 超或彩色B 超引导下,通过宫颈壁穿刺将MTX 50mg 注入宫颈妊娠包块内,直接杀灭胚胎组织。局部用药具有用药量少、局部药物浓度高、全身反应轻、疗程短等优点。但应注意的是MTX 药物治疗仍有引起大出血的危险,因此在治疗过程中需严密监测和观察,并注意预防感染,以减少并发症和提高疗效。

    2.2  氟尿嘧啶  氟尿嘧啶的作用机制与MTX 相似,可全身用药或局部用药,也可与MTX 联合应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。据文献报道5-FU 注射于子宫颈肿物6 、12 点位各25mg , 隔日注射, 共3 次。颈管内光团明显减小, 血β-hCG降至正常。

    2.3  米非司酮  米非司酮为一受体水平抗孕酮药物,与内源性孕酮竞争结合受体,从而引起蜕膜和绒毛变性,阻止胚胎发育。目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少,此方法仍处于探索阶段。

    3  讨论 

    宫颈妊娠原因不明,可能与子宫内膜损伤,孕卵游走速度过快或发育延缓、子宫发育不良等因素有关,致妊娠囊着床于宫颈部位,而宫颈内膜组织较为薄弱乃至缺如,滋养细胞直接种植于宫颈肌层,造成胎盘植入。宫颈妊娠发病率各文献报道不同,为1:2500~18000,占异位妊娠的1%~2%[2]。

    在20世纪80年代,因将宫颈妊娠误认为难免流产,行刮宫术时导致危及生命的大出血,而行全子宫切除术。随着诊疗技术的提高,宫颈妊娠得以获得早期诊断,这就为宫颈妊娠保守治疗提供了条件。保守治疗包括药物治疗、双侧子宫动脉栓塞术、宫腔镜下胚胎吸取或切除术等。

    大多数文献报道药物治疗多应用甲胺蝶呤(MTX)。国内林婉君[3]报道43例有30例经药物MTX保守治疗1~2个疗程, 血β-hCG下降明显且接近正常后B 超下行刮宫术,术后痊愈出院。但药物治疗仍有大出血的危险,方艺川等[4]报道2例经MTX 治疗后刮宫术中、术后大出血,Hung等[5]报道的52例病例中有6 例、Kung 等[6]报道的62例病例中有6例在治疗后4~28天发生大出血, 尽管此时β-hCG已经明显下降或已正常。

    清宫术及宫腔镜下胚胎吸取或切除术,多用于孕周较小的病例,而术中仍有发生大出血的危险。

    双侧子宫动脉灌注栓塞术,可有效地预防和迅速控制大出血。Gilbert等[7]采用放射介入技术行髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。国内徐红丽[8]报道8例有1例,应用血管栓塞术控制大出血。目前国内已有文献[9]报道,对于未流产的宫颈妊娠,采用双侧子宫动脉栓塞术+MTX灌注化疗术,可有效预防刮宫术中大出血,因栓塞双侧子宫动脉可减少妊娠囊的血供,促进胚胎死亡,而MTX 是滋养细胞高度敏感的化疗药物,能抑制滋养细胞增生,使胚胎绒毛组织变性坏死,导致胚胎死亡,二者的协同作用进一步加速了胚胎死亡。栓塞后刮宫术,术中出血量少,术后β-hCG 值下降快,故双侧子宫动脉栓塞术+MTX灌注化疗术是治疗未流产宫颈妊娠的一种好办法。

    近来有文献[10]报道运用腹腔镜下子宫动脉结扎,继之宫腔镜下切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠。腹腔镜下先结扎子宫动脉,宫腔镜操作时则有可能避免致命性大出血。随着内镜手术技术的成熟,这不失为保留子宫的另一种微创治疗方法。

    综上所述,随着诊疗技术的进步,宫颈妊娠的早期诊断为保守治疗提供了条件,保守治疗方法各有千秋,而以子宫动脉栓塞术+药物+清宫术的联合应用效果为著,其即杀死胚胎组织又保留了子宫的生育能力,缩短治疗时间,而且有效预防了危及生命的大出血的发生。

【参考文献】
  1 陈春林,刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003,243.

2 姚玉兰, 邵敬於. 宫颈妊娠诊治. 实用妇产科杂志,1996, 12 (4) : 173.

3 林琬君.宫颈妊娠43例分析. 武警医学院学报, 2002,11 (4):268-269.

4 方艺川,黄婉.宫颈妊娠各种微创治疗方法的评价.国际医药卫生导报, 2005,11(4).

5 Hung TH,Shau WL ,Hsieh TT,et al.Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical preganacy: a quantitative review.Hum Reprod,1998,13:2636-2642.

6 Kung FT,Chang SY.Efficacy of methotrexate treatment in viablie and nonviable cervical pregnancies.Am J Obstet Gynecol,1999,181:1438-1444.

7 Gilbert WM,Moore TR,Resnik R,et al.Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1992,166:493-497.

8 徐红丽.8例宫颈妊娠的保守治疗报告. 中国计划生育学杂志,2007,136(2):114-115.

9 吴美芬.宫颈妊娠保守治疗7例报告. 安徽医学,2007,28(1):27.

10 Kung FT,Lin H,Hsu TY,et al.Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopy- assisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical section.Fertil Steril,2004,81:1642-1649.


作者单位:300052 天津,天津市中心妇产科医院

作者: 戴文新(综述), 高 燕(审校) 2008-7-4
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