点击显示 收起
【摘要】 李东垣在《内经》的基础上发展了脾胃学说，提出了阴火理论，对后世临床治疗内伤发热起到重要的指导作用，后世医家对其论述颇多。今对其论述进行理论探讨，以图弄清阴火的真实含义及其病因病机，结果发现：阴火的产生源于脾胃虚弱，元气不足，气机升降失常，即《内经》所云“上焦不行，下脘不通”，阴火的本质是，心肾君相之火，不安其用。
【关键词】 李杲；阴火论；机理
金·李东垣著《脾胃论》，在《内经》藏象学说的基础上创造性地发展了脾胃学说，尤其书中提出的阴火理论对临床治疗内伤发热等病具有重大的指导作用。但书中对“ 阴火”概念的阐述尚欠明确，致使后世专论颇多，莫衷一是。现谈谈对“脾虚阴火”及其证治的点滴认识。
1 阴火的涵义
火为阳邪，其前冠以“阴”字，则疑惑顿生。说明阴火的涵义，关键在于正确理解这个“阴”字。东垣之学，溯源于《内经》，阴火之论，亦不例外。《脾胃虚实传变论》先引《内经》原文：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”又曰：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”文中“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”与“病生于阳者，得之风雨寒暑”是相对而言的，阴和阳分别指内外或表里。在此，东垣引用《内经》原文，明确指出阴火乃内生之火，其病因为饮食劳倦，情志所伤。
2 阴火的病机
李东垣［1］在《饮食劳倦所伤始为热中论》中总结道：“既脾胃气衰， 元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也,火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚，则下流于肾， 阴火得以乘其土位 ”。然而，由于本段寓意深长，于是导致后世对“阴火论 ”的百家争鸣。正确理解东垣这段论述，是理解阴火的关键。笔者认为，阴火的产生源于脾胃虚弱，元气不足，气机升降失常，即《内经》所云“上焦不行，下脘不通”，阴火的本质是心肾君相之火。
《脾胃论》中所述：“真气又名元气，以先身生之精气也，非胃气不能滋之。”而脾胃后天之本，气血生化之源，化生水谷精微以养先天，对元气的盛衰起着决定性作用。因此，东垣曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若脾胃由饮食劳倦，七情所伤，则元气不足。
夫常人，胃主受纳，腐熟水谷，其气主降；脾主运化，输布精微，其气主升，脾胃居中焦，为气机升降的枢纽。如《医学求是·血证求原论》云：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴……五行（五脏）之升降，水火（心肾）之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右旋。” 又李杲［2］云：“地气者人之脾胃也，脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者俱主生化以奉升浮。”对于心肾而言，心属火，为阳，为天；肾属水，为阴，为地。就是说肾水在脾之气化升发作用下上升，藏于心，以制心火。若脾胃不足，元气不足，肾水不能上济于心，则心火独亢，产生阴火。故曰“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也” 因阴火的产生与肾水不能上承有关，足少阴肾经络于心包，故云“起于下焦，其系系于心”，君火不安其位，则相火妄动，故云“心不主令，相火代之。”
关于此之“下焦包络”，《素问·奇病论》曰：“包络者，系于肾”，东垣曰：包络一名命门，可见，包络，或谓胞脉，或谓命门，其在此实均指育涵相火的下焦部位。
中焦脾胃主腐熟运化水谷，如沸之釜，君火下降，相火上升，助脾胃蒸腾运化，如燃之薪。正如张锡纯所说：“然元阳之火与命门之火所化者，肠中之食也。至胃中之食则又赖上焦之火，中焦之胆火化之。”脾胃气机升降正常，则上下升降有序，君相之火相助为用。若脾胃为饮食劳倦、情志所伤，气机升降失常，则如釜破，水谷清浊不分，流之于下，而薪火不撒，独留中焦，君相之火不能为中焦所用化水谷而生精微，成为生气之少火。反雍滞于中焦，成为“独盛”和“乘土位”的“食气之壮火”，故病者常表现为一派阳明热象，阳明经乃多气多血之经，其发热多为蒸蒸大热，即甘温能除大热也。故东垣说：“心火者，阴火也”、 “相火，下焦包络之火，元气之贼也”、“火与元气不两立”，这就是脾胃阴火产生的基本病机，可见脾胃之阴火实乃心肾君相之火也。
3 阴火的证治
既然阴火的病机是脾胃气陷，气机升降失常，那么治疗当补其脾胃，升举阳气，恢复中焦气机之升降。东垣［3］强调阴火是“伤其内为不足，不足者补之”，“大忌苦寒之药损其脾胃”并根据《内经》“劳者温之，损者益之”的宗旨，提出“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”以及“ 以诸风药升发阳气。……用辛甘温药接其升药”的治疗大法，立补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤等甘温除热的代表方剂［4，5］，至今仍为临床广泛应用。
综上所述，阴火的本质是心肾君相之火，其产生的根本病机是：脾虚气陷，升降失常，君相之火不安其用，乘其土位。
【参考文献】
1 陶志达.李东垣脾胃学说概要.脾胃学说研究资料汇编，1977.
2 张星平，肖莹.李杲“ 阴火说”探微.上海中医药杂志，2003，37（1）：46.
3 傅沛藩.东垣阴火及证治.湖北中医杂志，1985（3）：6.
4 刘燮明.脾胃论阴火辨析.贵阳中医学院学报，1992，14（4）：39.
5 齐仲贤.阴火小议.辽宁中医杂志，1982，8：36.
作者单位：300150 天津，天津中医药大学第二附属医院针灸部