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【关键词】 心脏病
慢性肺源性心脏病，在功能代偿期被累及的心脏常出现顽固性心律失常。我院应用维拉帕米联合硫酸镁治疗经综合治疗无效的肺心病顽固性快速型心律失常32例，收到了比较满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 肺心病并发顽固性心律失常32例，男21例，女11例，年龄46～69岁，平均57岁。心律失常类型：频发多源性房性心动过速（紊乱性心房率）11例，心房率在145～200次/min之间；室上性心动过速5例；心房纤颤8例；室性早搏8例。所有病例均经常规抗感染、支气管解痉剂、利尿、纠正酸碱失衡、静注西地兰、口服心律平等治疗后，心衰症状如发绀、颈静脉怒张、双肺啰音、肝颈静脉回流征、肝肿大、下肢水肿有所改善，但心电监护仍示有上述心律失常存在。
1.2 治疗方法 维拉帕米5ｍｇ加入5％葡萄糖20ｍｌ稀释后缓慢静脉注射，同时心电监护。如心律失常转为窦性心率或心室率下降至用药前20％时，即停止注射；如心律无改变，药量可加至10mg加入5％葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射，无效时10min后重复一次。根据心率的变化，6h后单剂口服80ｍｇ，维持量40～80mg/d，使有效治疗范围血浓度在80～400mg/ml观察疗效。在静脉注射维拉帕米的同时，将25％硫酸镁10ｍｌ加入5％葡萄糖500ｍｌ中缓慢静滴，每日1次，连用7天为1个疗程。
2 治疗结果
本组32例病例，疗效见表1。判断标准：治愈：心悸憋气症状减轻。心电监护示：紊乱性心房率、室上性心动过速转复成窦性心律，心率＜128次/min；快速型心房纤颤转复窦性心律或心室率减慢；室性早搏消失。好转：快速型心律失常心室率比用药前下降20％，室性早搏部分消失。无效：症状减轻不明显，心室率无改变，室性早搏无改善。总结本组病例，总有效率84.3％，无效率15.6％。表1 各种类型心律失常治疗结果
3 讨论
慢性阻塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease简称COPD），必然的病理结果是肺动脉高压，最终导致肺心病。心律失常是肺心病的常见并发症之一。治疗上如快速型室上性心律失常，应用洋地黄属于相对禁忌证，应用不但无益，还可导致中毒的危险。因为肺心病患者的心脏对于洋地黄的毒性作用敏感，即使无低血钾，仅由于缺氧、电解质紊乱和交感神经兴奋，也可引起洋地黄中毒反应。
维拉帕米属于钙拮抗剂，阻滞平滑肌和心肌内Ca2+内流，阻断了心肌细胞、血管平滑肌的兴奋-收缩耦联，通过抑制房室结传导，而发挥其治疗室上性心律失常的作用。由于大多数室上性快速型心律失常是通过房室结的折返激动，当折返激动受到抑制时，便能使心动过速终止。此外，由于维拉帕米增加房室阻滞程度和延长房室结的有效不应期，故可降低心房纤颤时的心室率。基于这种电生理特性，在血流动力学方面，维拉帕米作用于血管平滑肌，引起肺血管扩张，降低肺动脉压，减轻心脏的前后负荷。
临床上镁远远不像其他电解质那样受重视。因其检测起来比较困难，故尽管它很重要亦经常被忽视。然而，近年来，随着对镁研究的不断深入，用静脉镁制剂治疗各种内科疾病如支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、急性心肌梗死、急性脑梗死等［1］，在治疗心血管系统疾病方面也越来越受到重视。众多研究［2～4］已证实，镁盐具有良好的广谱抗心律失常作用。各种心律失常均与镁缺乏有关。近来有研究［5］报道，镁能兴奋钠泵，使钾内流，影响心肌的应激和传导，抑制异位激动，并能阻断交感神经节，控制异位快速心律，因此维拉帕米与硫酸镁联合应用有协同作用，消除了心律失常的诱因。本组病人用维拉帕米和硫酸镁联合应用治疗顽固性心律失常收到了比较满意的疗效。本组11例紊乱性心房律治愈率64％，5例室上性心动过速转复窦性心率60％，8例室性早搏完全消失占62％。
综上所述，维拉帕米主要通过阻滞钠及钙通道、抑制外向钾电流、非选择性阻断α、β肾上腺素能受体，减慢窦房结、房室结的传导，抑制自律性，终止房室的折返激动，延长APD发挥抗心律失常作用。而硫酸镁除阻断折返径路、降低心肌的兴奋性及自律性、延长 APD及ERP外，尚可拮抗缺血心肌细胞动作电位电交替的发生、演变，降低振荡后电位，提高膜兴奋的阈值，降低动作电位振幅，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量，缩小缺血范围，改善心肌供血供氧，促进心肌细胞能量代谢，抑制心肌细胞凋亡，而抗心律失常和改善心功能。因此，维拉帕米和硫酸镁联合应用几乎阻断了所有引起心律失常的可能机制，且维拉帕米和硫酸镁均为相对安全的药物，对心律失常的治疗而言，静脉镁制剂治疗被证明是安全的。在严重肾功能不全时使镁浓度有可能达到中毒剂量，但发生镁中毒总危险率很低［6］。本组由于用药剂量偏小，所以副作用小，32例病人中仅有6例出现轻度血压下降，停药后即消失。维拉帕米治疗快速型室上性心律失常时，窦性心律的恢复可使血液动力学得到改善，所起的作用远远超过其负性肌力作用。故维拉帕米与硫酸镁联合治疗顽固性心律失常可以收到较好的疗效，安全性良好。
【参考文献】
1 任满意，李秀珍.硫酸镁静脉内用药的新用途.新医学，2004，35（8）：497-498.
2 Lioyd TJ.Role of magnesium in cardiac tachyarrhythmias.Am J Cardiol，1990，65：44.
3 Santoro GM,Antoniucci D,Bolognese L,et al.A randomized study of intravenous magnesium in acute myocardial infarction treated with direct coronary angioplasty.Am Heart J，2000， 140（6）： 891.
4 Eray O,Akca S,Pekdemir M,et al.Magnesium efficacy in magnesium deficient and nondeficient patients with rapid ventricular response atrial fibrillation.Eur J Emerg Med， 2000,7（4）： 287.
5 曹艳杰，王海昌，张荣庆，等.硫酸镁抗实验性心律失常及其对钠电流的影响，中国心脏起搏与电生理杂志，2005，6（19）：490-492.
6 杨新春，李延辉.现代心血管药物与临床.北京：人民军医出版社，2004，285-289.
作者单位：301714 天津，天津市武清区河西务医院内科