原发性高血压的病因及发病机制

【摘要】  原发性高血压病因至今仍不是十分明确，主要责之于遗传和环境两个方面，但也有其他相关因素影响高血压病的发生发展。本文就相关文献加以分析，浅谈引起高血压病的病因、发病机制及相关因素，对高血压病的预防及治疗起到积极作用。

【关键词】  原发性高血压；病因；相关因素

    据世界卫生组织预测，到2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79％，其中心血管疾病占首位，而高血压为最常见的心血管疾病之一，随着人民生活水平的逐步提高，人口老龄化程度的日益增加，高血压的发病率迅速升高，全世界平均发病率10％，而我国平均发病率7.73％［1］。而认识高血压病的病因及发病机制是非常重要的。

    1  中医病因病机

    1.1  中医对高血压病因、病机的认识  高血压病应属于中医学疾病中的眩晕、中风、肝阳上亢之类。但此三者并不完全等于高血压病，而是互相包括的。高血压的发病机制应以内因为主，外因只是某些兼证的发生原因，高血压病的形成主要是肝肾两经的阴阳消长失去平衡所致，而除了七情、六欲、饮食、起居等因素直接作用于肝肾二经外，心经、冲任二脉失调亦能促使肝、肾二经阴阳失调，而使本病发生和加剧［2］。李氏［3］认为正气不足是高血压发病的根本内在因素,七情郁结、劳倦内伤、饮食失调是引发该病的直接诱因，“精血亏耗,机体失养”是高血压病形成和进一步发展的关键因素。体质因素是高血压病发病的不可忽视的重要因素。陈建鸿,杜建［4］等认为高血压的病因主要有4种:（1）体质偏盛偏衰；（2）七情内伤，心肝火盛；（3）劳逸失度,气血失调；（4）饮食失节,痰浊内蕴。钱氏［5］认为风、火、痰、瘀是其因，阴阳动态平衡失调是病机，病位主要在肝、心、肾，证候表现为本虚标实。龚一萍［6］认为高血压病总的病机是：肝失疏泄，气机郁滞，气血津液代谢失常，肝肾阴阳调节失衡。其病理机转有虚实两端：实证肝气郁结为始，而后肝郁化火，肝阳上亢；或肝郁气滞，肝气不疏，心气不展，气滞血瘀，气滞痰凝。虚证肝郁化火伤阴而致肝肾阴虚；或肝气虚，木不生火，子病及母，而致心气肾气也虚，气虚血瘀，气虚水停，病久心肾阳虚。眩晕病证，中医历代医家有很多论述，《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切；严用和第一次提出六淫、七情所伤致眩说；明代张景岳在《内经》“上虚致眩”的理论基础上，对下虚致眩作出了详尽论述；汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”的理论［7］。

    1.2  中医辨证治疗  眩晕的辨证要点主要在辨脏腑、虚实、标本，治疗原则主要是虚补实泻，调整阴阳。临床分型主要有肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚、瘀血阻窍等。但临床常见肝阳上亢及痰浊上蒙证型。《丹溪金匮钩玄·六郁》强调：“气血冲和，诸疾不生。一有怫郁，百病生也。”长期忧郁恼怒，气机郁滞，郁而化火，肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，多见眩晕，头痛，急躁易怒，甚至猝然昏倒。故张景岳说：“此等证候原非外感风邪，总由内伤血气也”。《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载。有学者调查了1239例高血压患者，头部症状为1082例，占87.133%。症状的临床意义显示了以人体上部为主的规律,说明肝火上炎、肝阳上亢以上部病状为主,与高血压的常见临床表现一致［6］。龚氏［8］认为肝肾阴虚、阴不制阳，导致肝阳上亢是高血压病病理发展过程中的主要阶段。临床有很多患者服降压药后，虽血压可降至正常范围，但头晕、头瘾等症状不减轻，使患者很苦恼，中医辨证施治可解决此问题［9］。临证之时应该综合地灵活地把握高血压辨证治疗的规律，实证以平肝熄风、清热泻火为法，拟方宜选用天麻、钩藤、石决明、虎杖、黄连、地骨皮等；虚实夹杂者治以补益肝肾、熄风清热、活血化痰，在上述方药的基础上加用桑寄生、淫羊藿、杜仲、黄芪、川芎、瓜蒌、前胡等［10］。

    2  西医病因及发病机制

    原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面，高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一般认为，遗传因素占40％，环境因素约占60％。高血压的发病机制至今还没有统一的认识，目前较集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活、细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗等。

    2.1  病因和发病机制

    2.1.1  遗传因素  家族史是高血压发病的独立危险因素,有高血压家族史患者发病年龄早,血压水平较高,更肥胖［11］。原发性高血压有家族聚集的倾向,高血压患者亲属患病率明显高于群体患病率,并且亲缘关系越近  患病率越多,提示有其遗传学基础或伴有遗传主化异常。据《健康报》报道，我国通过对上海地区946个原发性高血压家系的 1500多名成员的基因样本进行分型和连锁分析,发现在人类二号染色体2q14-q23区域存在高血压的易感基因［12］。流行病学调查和对同胞的研究均表明原发性高血压有明显的遗传倾向，很可能与多遗传因素有关，因为高血压有家族聚集现象，近亲比远亲更明显；单卵孪生子比双卵孪生子间的血压水平更相近； 养子之间与养父母之间血压无明显关系；人群中20%～40％的血压变异是由遗传因素决定的［13］。

    2.1.2  环境因素

    2.1.2.1  饮食   过量摄入钙和钠，容易引起血压升高，而镁、锌、铜、钾等元素若摄入不足，也易引起血压升高。中国营养学会1991年公布的研究成果表明，高钙、高钠饮食可能升压。美国明尼苏达大学的路易斯·托拜恩教授研究发现，钙和钠是通过使血管硬化和收缩血管作用加强而升压的。如钙大量摄入，血钙含量增加时，可刺激血管收缩；钙还可增加肾素、儿茶酚胺的释放，并与交感神经及神经介质的代谢有关。许多资料表明，镁、钾、铜、锌等元素之所以具有降压的作用，是因为：血镁含量增加时，可对血管平滑肌起扩张作用和对神经节起阻断作用，从而引起外周血管的舒张，使血压下降，同时镁还能拮抗钙对血管平滑肌的作用；锌的降压作用，则表现在锌参与多种酶的核酸及蛋白质的合成，通过抑制血管紧张素Ⅱ转换酶的活性来达到降压作用；铜的降压作用主要是因为铜是机体里氧化-还原体系中极为有效的催化剂；缺铜可引起高胆固醇血症和结缔组织代谢酶活性的改变，从而引起动脉硬化；钾的降压作用主要是因为钾盐有促进胆固醇的排泄，增加血管弹力，改善心肌收缩能力等作用［14］。食盐摄入量与高血压病的发生呈正相关，高钠摄入可使血压升高、而低钠可降压，高钠是中国人群高血压病发病的重要危险因素，但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平；低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是血压升高的危险因素［15］。

    2.1.2.2  精神因素    紧张、愤怒、惊恐、心理冲突等社会、心理因素的不良刺激可引起强烈、反复、长时间的紧张及情绪激动和精神创伤，A型性格所有的进取心、竞争意识及时间紧迫感的特点等等上述不良的情绪因素使大脑的控制功能失调，导致下丘脑、脑垂体等皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，造成交感神经系统过度兴奋，促使肾上腺素、血管紧张素等分泌增多，心肌收缩增强，心输出量增加，全身小动脉痉挛，周围血管阻力增强，引起血压升高［16］。不良情绪导致大脑皮质功能障碍，兴奋与抑制过程失调，从而不能对皮层下中枢进行正常控制，当皮层下缩血管中枢形成优势灶时，就会引起全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，从而使血压升高。细小动脉长时间痉挛导致肾脏缺血，肾素分泌增多，肾脏可作用于肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ经肺循环，在转化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ使周围小动脉更进一步痉挛，使血压升高。同时，血管紧张素Ⅱ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，加重了钠水潴留，血容量增加，使血压升高更巩固。此外，大脑皮质功能失调还可以引起交感神经兴奋，使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增多，前者增加心输出量，后者促进小动脉痉挛，二者均能促进血压增高［17］。

    2.1.2.3  体重因素    国内外流行病学研究表明,约60%的肥胖者合并患有原发性高血压,肥胖使患高血压的危险性增加2～6倍。体重每增加10kg,收缩压升高2～3mmHg,舒张压升高1～3mmHg。在控制了其他危险因素后,体重指数（body mass index ,BMI.2g/m2 ）BMI每增加一个单位，高血压发病的相对危险增加约10%,BMI≥24者,其发病率为BMI<24者的2～3倍［18］。

    2.1.2.4  避孕药  服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高，口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后3～6个月血压可恢复正常。

    2.1.2.5  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是睡眠呼吸疾病中最为常见的一种，以睡眠中上气道阻塞、频繁出现呼吸不畅和呼吸中断为特征。慢性间歇低氧可通过影响中枢神经系统某些基因的转录来调控中枢神经系统交感活性，交感神经活性增强在OSAS患者高血压发病机制中起重要作用。化学反射是交感神经兴奋性的一个重要调节器，OSAS患者外周化学反射敏感性异常增强，是OSAS患者高血压形成的潜在机制。OSAS患者对压力反射调节能力减低，压力反射异常参与了高血压的形成［19］。研究证明，OSAS是一种可引起血压升高的原因，它可引起一过性血压升高，长期可导致持续性高血压，并增加心脑血管疾病的发生率［20］。

    2.2  相关因素  近年来，随着高血压发病率的逐年上升，有关高血压相关危险因素方面的研究报道为数不少，笔者试做如下简述。

    2.2.1   吸烟  吸烟可导致高血压, 并降低降压药物的疗效，当高血压与吸烟并存时, 成为心血管疾病的主要危险因素, 使其患病急剧升高［21］。吸烟引起原发性高血压发生发展是因为正常肺泡巨噬细胞在烟的刺激下可释放中性白细胞趋化因子。将噬中性白细胞吸引到肺部，肺功能下降，进而损伤右心，右心供血的右冠状动脉亦受吸烟影响则可能导致高血压［22］。

    2.2.2   行为及血型  有研究表明A型行为对高血压的发生发展有一定的影响，并对病人的预后可能产生不利作用，这可能是由于A型行为者竞争意识强、好胜心强及时间紧迫感（匆忙症），引起体内交感神经兴奋，血浆中去甲肾上腺素升高，血管收缩，血压升高。并且，A型行为患者易发生恼火、激动和不耐烦等不良情绪，可促进血管壁的损伤，使高血压进一步恶化［23］。黄氏［24］认为A型行为极易导致交感神经兴奋,导致体内儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺素的浓度增高,从而易患冠心病、高血压、高脂血症、脑动脉硬化等。艾氏［25］研究认为高血压病患者较正常人内向、情绪易波动，并且高血压病患者焦虑和抑郁情绪明显高于正常人。罗氏［26］认为AB血型人群高血压患病率显著高于其他3型，其原因认为高血压病与遗传有关系，人类血型是遵循孟德基定律遗传的，ABO血型遗传基因定位于9号染色体上，AB血型者血清中无抗A、抗B凝集素，并且AB血型者性格较其他三型更易紧张，其次，AB血型易发生高血压可能与血液流变学有关。但是王氏［27］经研究认为男女高血压者以A型血多，男性O型血者发病率低。周氏［28］经研究发现A血型人群的高血压患病率显著高于其他三型，提示有血型易感性。

    2.2.3  血清C反应蛋白   有学者认为炎症反应可能参与了EH的发生发展。高浓度CRP可上调血管紧张素受体的表达，增强血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成，激活血管平滑肌释放炎症因子，使血管对内皮依赖性舒血管物质的反应性减弱，一氧化氮生成减少，导致血管阻力增加，血管收缩，从而使血压升高［29］。

    2.2.4  E-选择素基因A561C（SI28R）多态性  有研究结果说明了E－选择素A561c（s128R）基因多态性与EH易患性有密切的关系，并且c等位基因患EH的风险是A等位基因的2.51倍，提示c等位基因可能是EH的危险因素之一［30］。

    2.2.5  血清中性激素水平  有研究提示男性高血压病的发病原因是由于雌激素水平降低，不能足够拮抗孕激素的不良影响，导致血管舒缩功能障碍，血压增高，在绝经后的女性患者孕激素致高血压病的作用在体内占优势。因此，性激素比例的测定比单一指标的测定对高血压病的诊断更具有价值。其比例失衡是性激素影响高血压病发病的关键所在［31］。

    2.2.6  不对称二甲基精氨酸同型半胱氨酸  有试验表明高血压的收缩压不仅与ADMA而且还与Hcy水平呈正相关，从临床上证实了ADMA在高血压的发生和发展过程中起到了重要作用，另外还提示了Hcy也参与了高血压的发生和发展［32］。高Hcy血症时，Hcy不仅可通过氧自由基、超氧化物或H2O2；增加NO降解，而且抑制NOS的活性，直接致NO生成减少，引起内皮依赖性血管舒张功能失调，扩血管物质减少，使外周血管阻力增加；Hcy增高可致平滑肌细胞增生：血管平滑肌细胞增殖一方面使血管内皮胶原积蓄增加；另一方面使正常血管的微纤维缺失或聚集紊乱，血管壁增厚，血管结构破坏，血管重构，从而引起体循环血管阻力增加；Hcy增高可致血小板功能的紊乱；Hcy增高可致脂质代谢紊乱：动脉内皮损伤，Hey可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，而且，动脉硬化可导致肾动脉硬化和肾功能受损，从而血压升高，又可使Hcy增加，形成恶性循环［33］。

    2.2.7  血清游离脂肪酸  有研究表明原发性高血压患者存在空腹血游离脂肪酸组成改变，表现为PUFA（血清游离多不饱和脂肪酸）水平降低和 P／S（饱和脂肪酸）比值降低；这种改变提示α-亚麻酸向DHA的（22：6n3）生物转化缺陷与n－3△6去饱和酶活性降低有关；这种改变与舒张压水平的升高独立相关［34］。

    2.2.8  血清瘦素浓度  瘦素是ob基因产生并由脂肪细胞分泌的一种由167个氨基酸组成的蛋白质，它的主要生理功能是调节脂肪的沉积。流行病学调查显示，肥胖与高血压的发病率关系密切，而瘦素与肥胖密切相关。有研究发现，血清瘦素浓度与收缩压及舒张压呈显著正相关，这提示血清瘦素与原发性高血压间有一定的联系［35］。

    2.2.9  血管紧张素Ⅱ  AngⅡ是体内最强的缩血管剂，它可使全身微动脉和静脉收缩，可使肾上腺皮质释放醛固酮，对肾小管重吸收Na＋起促进作用，AngⅡ能直接收缩血管，可能是直接作用于肾小管而促进Na＋和H2O的重吸收，引起肾小管潴留，且能直接作用于肾小球而抑制肾素的分泌，从而使血压升高［36］。

    2.3  治疗  高血压患者首先应该改善生活行为，如减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、限制饮酒、减少脂肪摄入等，若血压无改善，可以考虑药物治疗，高血压的药物治疗主要有五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞（ARB）。

    3  结语

    高血压病的发病是一个复杂的病理过程，它是多因素综合的结果，就目前研究水平而言，其病因病机尚无很明确的定论，只是从各个因素来干预。人们对EH的认识已不是局限于心血管系统受累的疾病，而是多种心血管危险因素聚集、遗传的综合征。

    近年来，随着现代医学研究的深入，也发现高血压病的防治不再是单纯降压的问题，更重要的是预防和逆转靶器官的损害，降低心脑血管并发症的发病率和致死率。加之随着人们生活水平的提高，生活环境、生活方式和饮食习惯的改变在高血压病发病中所占的比例越来越高。这些都提示我们，对于高血压病的中医药治疗，不可拘泥于肝风、肝阳之说，更不能仅把降压当作唯一的目标，而应更好地发挥中医学整体治疗，综合调节的特点，准确辨证，在维持合理血压水平的基础上，注意对病人兼见证的治疗，防止和改善该病对心、脑、肾和血管的损害，防止高血压危象的出现，进一步改善病人的生活质量。

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作者单位：361009 福建厦门，福建中医学院