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【摘要】 目的 探讨多发伤后延迟性脾破裂的临床观察、诊断及治疗结果。方法 多发伤行抢救治疗后,应严密观察、监测腹部特征,确诊延迟性脾破裂后即行脾切除术。结果 本组36例患者中31例行全脾切除术,5例行脾切除加自体脾组织网膜内移植术。术后发生3例切口感染,1例并发膈下感染,4例左胸腔积液,1例术后32h死于合并的重度脑挫裂伤,治疗后35例痊愈。结论 早期诊断是治疗延迟性脾破裂的关键,术中只要紧急抢救方法得当,均可获得成功。
【关键词】 多发伤;延迟性脾破裂;脾切除术
Diagnosis and Treatment for Multiple Injuries Combined with Delayed Rupture of Spleen
LI Ming.Department of General Surgery, Puai Hospital of Wuhan City, Wuhan 430034, China
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and treatment for multiple injuries combined with delayed rupture of spleen (DRS).Methods The abdominal sings were observed to diagnose DRS after treatment of multiple injuries. The splenectomy was performed after establishing the diagnosis of DRS.Results Among 36 cases of DRS, splenectomy was performed in 31 cases and splenectomy combined with intra-omentum autoneous spleen transplantation in 5 cases. After therapy, 35 cases were recovered, 1 case died due to severe brain contusion.Conclusion Early diagnosis is the key in treatment of DRS.
【Key words】 Multiply injuries; Delayed rupture of spleen (DRS); Splenectomy
本院自2001年1月~2007年2月共收治多发伤伴延迟性脾破裂36例,除1例因合并重度脑挫裂伤死亡,其余35例均治愈,现将临床诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组多发伤伴延迟性脾破裂36例,男28例,女8例,年龄8~67岁,儿童8例,平均37岁。致伤原因:直接暴力20例,其中交通事故15例,钝击伤5例;间接暴力:坠落伤12例,其他伤4例。临床表现:本组36例患者均有两处或两处以上身体部位、器官损伤,其中四肢骨折23例,骨盆骨折5例,肋骨骨折12例,血气胸8例,颅脑损伤6例,前尿道损伤8例,腹膜后血肿5例。入院后即作相应的诊治。多发伤伴延迟性脾破裂出血的临床时间均超过48h,其中56h 5例,3天8例,4~9天14例,10~14天7例,21天2例。本组病例在外伤后均出现左上腹及左季肋区疼痛,经过休息治疗后疼痛明显缓解,在56h后突然再次出现全腹痛,其中25例是在咳嗽、排便腹压增高后全腹疼痛。左上腹局限性肌紧张7例,伴有不同程度的失血性休克11例。31例患者经诊断性腹腔穿刺检查,有28例抽出不凝固血液,阳性率为90.3%;行B超检查14例,12例提示有脾破裂现象,阳性率为80.5%;6例行CT检查均提示脾破裂,阳性率为100%;腹部X线检查13例,均见左上腹密度增高,左膈肌升高,活动受限,阳性率100%。36例患者术中确诊。
1.2 治疗方法 本组36例患者均行手术治疗。手术方式根据患者年龄、伤情、脾损伤程度及合并伤不同而异。5例12岁以下儿童其中2例脾破裂伤及脾门,1例脾脏部分离断,2例脾叶血管受损,以上病例均无空腔脏器破损等腹内污染的情况,行脾切除术加自体脾组织移植,而使脾功能得到补偿[1]。首先切除脾脏,彻底止血;放尽脾内血液,取正常1/3以上体积的脾组织,去除脾包膜,制成3cm×2cm×0.4cm的脾组织片多片;将大网膜展平切一小孔,将脾组织片置于大网膜内的血管丰富处固定关闭,还纳大网膜,将大网膜置于脾窝处。另31例延迟性脾破裂均行全脾切除术,除1例因合并重度脑挫裂伤于术后32h死亡,其余预后良好。本组病例遵循夏穗生提出的:“抢救生命第一,保留脾脏第二”是脾外伤诊治的原则[2]。手术入腹后,立即用手指捏住脾蒂,先控制出血,再做暴露、钳夹脾蒂、行脾切除术,经抗休克处理,血压上升平稳后,再轻柔探查腹部有否隔肌破裂,其他脏器合并伤,予以对症处理,防止术中漏诊,发现副脾1例,予保留,期望为失去代偿的脾脏功能提供一定保护作用[3]。
2 结果
死亡1例,治愈35例。有8例患者发生并发症。切口感染3例,左胸腔积液4例,膈下感染1例。
3 讨论
3.1 诊断 多发伤合并迟发性脾破裂病情复杂,临床上易误诊。由于脾脏血运丰富,组织脆弱,是腹部内脏中最易受损的脏器,在腹部闭合伤中脾破裂居于首位。主要危险在于大出血。单纯性脾破裂的死亡率为10%,若有多发伤,死亡率可达15%~25%[4]。详细询问病史,体检及腹部穿刺等方法结合是诊断脾破裂的最基本的方法。延迟性脾破裂是指脾脏损伤后超过48h才出现症状而称之。出血一般发生在受伤2周内,个别病例达数周,早期症状不典型,早期诊断较为困难,容易误诊[5]。本组病例均为多发伤,外伤后36例患者即来医院就诊,立即处理全身其他部位危及生命的损伤再依次处理其他部位的损伤,所有患者均有腹痛史,但无明显脾破裂,延迟性脾破裂的发病机制不十分清楚。可能是:(1)脾脏受伤后,脾实质内或包膜下形成血肿,而包膜完整,后因血肿内的细胞分解,血肿液化,渗透压升高。吸收水分,使血肿内压力升高,而致脾包膜破裂;(2)脾破裂后被血块堵塞,嵌入裂口,经过一段时间后血块脱落,血肿破裂而出血;(3)脾破裂后出血少、慢,后逐渐增多,经过48h后出现症状;⑷脾实质或包膜下血肿,以后形成假性囊肿继发破裂出血。由于腹腔内出血与受伤时间和间隔长容易误诊,在病人就诊第一时间就要详细收集病史,耐心询问,仔细检查,动态观察病情变化;对强烈要求离院者必须讲清利害关系,并在病历上注明,要求本人签字,并对留院观察治疗者严密观察病情,注意腹部体征,要明确诊断。本组36例病人均有腹部或左季肋部外伤史,腹痛缓解后又突然再次加重,并有内出血的症状和体征,缓解时间均超过48h,考虑延迟性脾破裂(DRS),即刻给病人做下列检查:腹腔穿刺是诊断脾破裂的重要手段,用9号针头在病人的左侧相当于麦氏点斜向左髂窝刺入腹腔,抽吸出不凝固血为阳性,若为阴性结果时,不要轻易排除,在严密观察下反复腹穿。本组有1例病人反复穿刺3次,最后为阳性结果。B超检查有较高的准确性,本组行B超检查14例,12例提示脾边缘不光滑,影像不连续,示脾损伤,其中2例显示脾内液体暗区,阳性率为90%;CT检查对脾外伤有很高的诊断价值、分辨率清晰,本组6例行CT检查,阳性率为100%;13例行腹部X线检查,可见左侧膈肌升高、活动受限,左上腹有高密度阴影,胃肠道被推压现象,阳性率为100%;由于种种原因,腹腔灌洗术、选择性腹腔动脉造影本组病例均未采用。因此,要注意病史及体征特点,对于DRS病人要严密观察,必要时反复腹腔穿刺、B超或CT追踪,尽量早期明确诊断。
3.2 治疗 脾脏是人体最大的淋巴器官,具有很多复杂的功能。King提出脾切除后机体易发生凶险性感染(DPSI),脾脏功能的重要性受到了重视,近年来很多研究已发现脾脏在抗肿瘤免疫作用中发挥了一定的作用[6]。因此临床上既要控制脾出血又要维持脾脏功能成为当今脾脏外科的发展方向。笔者认为可根据术中所见选用脾脏切除术或保脾手术。延迟性脾破裂确诊后应手术治疗,而非手术风险大,在观察中稍不小心即造成不可挽回的后果。目前,可供选择手术方法有:(1)脾破裂粘合凝固止血术:适用于轻度表浅裂伤,范围小的撕脱伤;(2)部分脾切除术:脾内局限性血肿,脾门处某一叶、段血管损伤无法修补,脾脏已出现界限明显的部分脾脏供血障碍,要切除部分脾脏,如术中发现病人一般情况差、血压低,应放弃此手术立即行全脾切除术;(3)脾破裂缝合修补术:仅适用于脾脏小而浅的裂伤,伤口深度不超过1.5cm;(4)自体脾组织网膜内移植术:适用于部分外伤性脾破裂而不能施行保脾手术病人;(5)脾切除术:适应各种病理性脾肿大、延迟性脾破裂出血、脾肿瘤、游走脾。本组36例病人,31例采用脾切除术,5例行脾切除加自体脾组织网膜内移植术。笔者认为DRS治疗应以手术治疗为主,达到彻底止血的目的。由于脾脏损伤部位组织脆弱、水肿、粘连、伤口缝合不易、清除血凝块以及止血都有困难,其死亡率高于立即脾破裂者[7];行修补术、粘合术或者脾部分切除术都有难度,处理不当可影响病人生命。尽管已证明脾有多种功能,也有多种保脾的手术方法,由于术前很难确定脾破裂的位置、深度和大小,所以非手术治疗带有很大的盲目性。有较高的失败率[7]。关键是必须坚持抢救生命第一。术前不做任何保脾承诺,以免带来不必要的医疗纠纷[8]。
3.3 并发症 多发伤伴延迟性脾破裂术后常见的并发症以感染为多,经抗感染、充分引流均治愈。
【参考文献】
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2 曹金铎,陈道达.脾脏外科.北京:人民卫生出版社,2002:180-183.
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5 Mellemkjoer L, Olsen JH,Line MS,et al. Cancer rise after splenectomy .Caner,1995,75(2):577.
6 曹金铎,陈道达.脾脏外科.北京:人民卫生出版社,2002,232-235.
7 厉振凯.外伤性脾破裂90例伤情和临床分析.中华肝脏外科杂志,1999,2:132.
8 林跃芳.保脾49例诊治体会.浙江创伤外科杂志,2006,11(5):408.
作者单位:430034 湖北武汉,武汉市普爱医院普外科