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【摘要】 目的 探讨脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化患者术后呼吸抑制产生的原因,以期采取有效的预防与治疗。方法 对7例脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化手术患者进行回顾性分析，探讨其术后呼吸抑制产生的原因。 结果 颈髓严重受压后缺血再灌注，术中副损伤及出血压迫导致颈髓继发性损伤是脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化术后呼吸抑制产生的主要原因。结论 术前准确诊断，术前预防性给予甲基强的松龙（MP），术中诱发电位监测，术中合理操作，术后密切观察与呼吸监测，可以有效预防及缓解术后呼吸抑制的产生及加重。
【关键词】 脊髓型颈椎病 后纵韧带骨化 呼吸抑制 颈髓继发损伤 原因
The reasons of postoperative respiratory depression in patients with cervical spondylotic myelpathy merging with ossification of posterior longitudinal ligament
QIAN Hong-gang, LI Guang-chun, LI Guo-qi, et al.Department of orthopaedics, Jilin Provincial Hospital, Changchun 130021, China
【Abstract】 Objective To analyze the reasons of postoperative respiratory depression （PRD） by retrospective analysis of patients with cervical spondylotic myelpathy （CSM） merging with ossification of posterior longitudinal ligament （OPLL）.Methods The reasons for 7 cases of CSM merging with OPLL, who attacked by PRD, were retrospectively analyzed.Results The secondary damage of cervical cord induced by PRD, hemorrhage and the postcompressive ischemia and reperfusion is the main reason of postoperative respiratory in patients with CSM merging with OPLL.Conclusion Many measures are able to induce the protective effect against PRD, such as preoperative definite diagnosis, protective application of MP, the intraoperative monitoring of evoked potentials, regular operation and intimate monitoring of respiratory.
【Key words】 cervical spondylotic myelopathy; ossification of posterior longitudinal ligament; respiratory depression; secondary damage of cervical cord; reasons
脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化（Opll）术后呼吸抑制是最危险的并发症，严重影响手术效果及术后康复，本文对7例脊髓型颈椎病合并Opll手术患者进行回顾性分析，探讨其产生的原因，以期进行有效的预防和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7月～2007年12月入院手术的脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化患者7例，男5例，女2例，年龄56～70岁，平均63岁，患者术前均经CT及MRI影像资料明确诊断，有多节段颈间盘突出，合并后纵韧带骨化，住院时间14～36天，平均25天。
1.2 手术方法 颈椎前路手术，术前预防用药MP静点，术区常规备皮，全麻插管，术中单椎体切除4例，双椎体切除3例。术中从压迫轻处逐渐向压迫重处进行，在处理后纵韧带骨化与硬膜粘连时，手术动作轻巧细致、准确，不能过度牵拉误伤颈髓，进入椎管、椎体滋养血管（侧壁）出血时用骨蜡封堵，明胶海绵止血或止血纱布填塞止血，彻底解除压迫后，钛笼植骨融合，前路钢板固定，术后放置引流条，24～48h拔除，手术时间2～4h。
2 结果
7例患者在术后4h～3天出现不同程度呼吸抑制，5例患者程度较轻，在持续吸氧、更改体位、静点脱水药物及甲基强的松龙及雾化吸入等治疗后症状缓解，呼吸恢复正常。2例患者呼吸频率减慢，合并睡眠型窒息，行气管切开人工呼吸机辅助呼吸，3周后拔管，该组患者均顺利治愈出院。
3 讨论
脊髓型颈椎病是颈间盘脱出或骨质增生引起脊髓压迫症状,Opll是由于后纵韧带骨化在椎管内占位使椎管狭窄或直接压迫脊髓引起脊髓压迫症状，在X线片或MRI可见到椎体后侧局限或连续的骨化灶。脊髓型颈椎病合并Opll使脊髓腹侧受压变为扁平，前后径减少使脊髓前2/3部分缺血，压迫去除后形成局部的缺血再灌注，对脊髓造成损害。正常生理状态下呼吸中枢对呼吸节律和深度进行调解，再通过脊髓腹外侧的网状脊髓束对脊髓前角细胞支配呼吸肌引起呼吸运动。C3～5脊神经组成支配膈肌的膈神经，颈髓3～5损伤时膈肌的运动受限，即使损伤位于C4～5以下节段，由于颈髓出血、水肿和髓内压力升高也会波及膈神经发出部位的神经细胞，影响传导功能，引起呼吸抑制。有研究表明，颈脊髓受压去除后，血管反复痉挛，形成局部缺血再灌注，造成自由基大量产生，对脊髓造成损害。脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化术后呼吸抑制是术后最危险的并发症，严重影响手术疗效及术后康复，延长患者住院时间，加重患者经济负担，一定要给予足够重视。首先术前必须全面了解颈髓受压节段和受压情况，该组病例C3～4、C4～5颈髓严重受压，后纵韧带骨化较厚是共同特点，术中去除压迫后硬膜恢复平复，术后患者感到躯体受压和紧缩感消失或减轻，提示压迫物解除后脊髓血供恢复，表明脊髓从受压缺血有再灌注过程［1］。本组病例后纵韧带骨化均与硬膜粘连，去除后纵韧带压迫时有颈髓损伤的可能，术中诱发电位监测，监护电位的改变提示有神经直接损伤的发生［2］，手术区近端记录电位的变化提示脊髓传导有改变；本组中3例患者粘连重，范围长，术后出现呼吸抑制较重。该组病例所有患者术中止血较彻底，但仍应考虑术后渗血对脊髓形成压迫，在术中SEP监护出现明显电位改变时，注意了任何损伤神经的器械后、应确认血肿压迫，因为血肿的直接压迫可造成神经损伤。术后给予止血药物4例，其呼吸抑制程度较轻，而其他3例未应用止血药物的患者较重，表明可能与出血压迫有关。有研究表明，颈髓损伤患者由于肋间肌、膈肌、腹肌麻痹，影响呼吸，而呼吸系统是影响脊髓损伤患者功能恢复的重要因素之一。 人体呼吸节律是自主的，而呼吸动作则需要颈神经支配呼吸肌（膈肌、胸肌）的活动来完成，颈椎手术则可能对颈髓产生损伤。而脊髓继发损伤的因素多［3］，因此，脊髓型颈椎病合并Opll术后呼吸抑制应考虑到脊髓继发性损伤的可能。
4 结论
脊髓型颈椎病合并Opll术后呼吸抑制产生的原因可能与颈髓缺血后再灌注，术中副损伤及术后出血压迫造成的颈髓继发性损伤有关。在术中应用诱发电位监护，预防颈髓的医源性损伤，术前、术中及术后给予Mp，能有效减轻脊髓水肿预防脊髓继发损伤的加重。术后呼吸监测有助于判断呼吸功能损害的程度，预防呼吸衰竭的发生。
【参考文献】
1 贾连顺,王岩.现代脊柱外科学.北京：人民军医出版社,2007：686-690.
2 陈庄洪,蔡贤采.脊髓型颈椎病术中体感诱发电位变化与手术疗效的关系.中华骨科杂志，2006，26：451.
3 胥少汀.脊髓原发和继发性损伤.中华骨科杂志，2005，25：9.
（编辑：李 木）
作者单位：130021 吉林长春，吉林省人民医院骨科