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首页医源资料库在线期刊中华中西医杂志2008年第9卷第9期

精神病人非自愿住院中的非法拘禁问题研究

来源:《中华中西医杂志》
摘要:【摘要】近年来,由于对精神疾病患者进行强制治疗引起的医疗纠纷和诉讼时有所见,精神病院屡屡败诉。由于我国目前精神卫生法一直没出台,导致实践中碰到这类案件时,对涉及的非自愿甚至强制性治疗行为无法准确定性,从而影响案件公平审理。因此,研究精神病人非自愿住院治疗中的非法拘禁问题,不仅对保障精神病人的......

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【摘要】  近年来,由于对精神疾病患者进行强制治疗引起的医疗纠纷和诉讼时有所见,精神病院屡屡败诉。由于我国目前精神卫生法一直没出台,导致实践中碰到这类案件时,对涉及的非自愿甚至强制性治疗行为无法准确定性,从而影响案件公平审理。因此,研究精神病人非自愿住院治疗中的非法拘禁问题,不仅对保障精神病人的合法权益、防范和处理这类医疗纠纷有着重要意义,而且对司法实践中这类案件的审理也可提供一定依据。本文从分析当前我国精神疾病治疗的现状入手,从医学、伦理学、法学角度对精神疾病患者的知情权、治疗权、精神病非自愿住院中出现非法拘禁的原因进行了剖析,笔者认为为防止非自愿住院中非法拘禁现象的出现,应采取以下措施:从制度层面依法规范非自愿住院治疗行为;严格医疗机构自身管理;对非自愿住院从程序上进行必要的法律监督。

【关键词】  非自愿住院;非法拘禁;医疗纠纷;防范

    近年来,医疗纠纷和医疗诉讼逐年增多,不仅数量上大幅增加,在种类上也出现了很多新类型。其中因为精神病人的非自愿住院引起的纠纷和诉讼就是典型类型之一,精神病院和精神病人的家属常因涉嫌非法拘禁而成为民事被告[1]。由于精神疾病与普通生理疾病的诸多不同,以及我国精神卫生法迟迟未能出台,导致临床医疗实践和司法实践中在处理这类纠纷和案件时无明确法律依据,只能借鉴现行的相关法律规定推定其行为的性质[2],从而影响这类纠纷和案件的调解和公平审理。因此,研究精神病人非自愿住院治疗中的非法拘禁问题,不仅对保障精神病人的合法权益、防范和处理这类医疗纠纷有着重要意义,而且对司法实践中这类案件的审理也可提供一定依据。

    1  目前我国非自愿住院的现状

    我国精神病院的住院方式主要有两种,自愿住院和非自愿住院。前者主要收治对自己病情有自知力、主动求医的轻型精神障碍者,后者主要收治病情严重、缺乏病情自知力的重型精神疾病患者、司法实践中肇事肇祸型精神病人和部分流浪精神病人。据统计,目前在我国精神病院60%以上的住院患者属于非自愿住院与治疗[3]。

    近年来,因非自愿住院而引发的医疗纠纷和诉讼也日益增多,引起了社会各界的强烈反响。由于现行精神病人非自愿治疗制度存在明显缺陷,难以在有效区别公民是否真正罹患精神疾病的基础上实施相应的处里,从而导致不仅精神健康的公民有可能被作为精神病人对待,而且精神障碍者的非自愿住院治疗也同样缺乏必要的、审慎的法律程序保障,从而导致非法拘禁等法律问题的产生[4]。加之实践中强制住院的医学标准比较宽松和模糊,精神科医生裁量权过大,一名接诊精神科医师就可以决定非自愿住院,精神病人的家属由于专业知识的欠缺,不能起到对精神病院的制约作用,也就无法充分维护精神病人的权益;有些家属出于不良动机,把精神正常者强行送入精神病院,而有些精神病院为谋求经济利益,只要病人亲属能够支付治疗费、住院费,就开非自愿住院单,所谓常规检查最多走走形式;甚者,某些精神科医生出于某种私利或者迫于某种压力,明知就诊者没有精神病,而故意诊断为有精神病,继而将其强制住院;有些精神障碍者经过治疗后符合出院条件的,其监护人、近亲属或医疗机构拒不办理出院手续或拒绝其出院。这些滥用非自愿住院治疗措施的行为一定程度上都对公民的人身自由甚至健康权、治疗权构成了实质性的侵害。

    2  非自愿住院制度存在的合理性

    精神疾病跟临床生理疾病比较而言,最大的差异表现在病人对自己病情的认识即自知力。临床医疗实践中,很多器质性疾病在早期症状不明显时候,病人对自己的病情可无明显自知力,如果被告知体检结果发现某疾患时,病人可持怀疑态度,对治疗也未必全身心配合,但随着客观检查结果增多和病情进展,病人自觉症状也逐渐增多,病人对自己病情自知力明显存在,对临床治疗会积极配合,并对送治的亲属和收治的医院和经治的医疗人员心存感激之心。临床医疗实践中还有一种情况,对初次诊断为恶性肿瘤或其他预后不理想的疾病,医护人员和家属为了减少病人的心理压力,促使其以良好的生理和心理状态配合治疗,有时会在一定程度上隐瞒其真实病情,从而导致病人对其病情缺乏自知力,这种做法并不违法医学伦理和医疗常规。因为这种隐瞒动机是善意的,而且效果上看,的确有利于病情的治疗和病人的恢复,事实上病人的知情同意权通过其亲属也得以实现,因此完全符合生命价值、有利、无伤、知情同意等基本医学伦理原则。而精神疾病不同,精神疾病按其程度可分为三种类型:重型精神病;轻型精神障碍;精神发育迟滞。在精神疾病早期或程度较轻的精神疾病,病人常有一定或全部的自知力,可以主动求医并配合医治。但病情严重的精神病人常无自知力,加之除了少数器质性精神病外,多数精神疾病目前多无客观的检查结果可以佐证,因此医疗实践中病人常坚决否认自己患有精神病,并对治疗强烈抗拒,对送治的亲属和收治的医疗机构表现出排斥和抵触,甚至矛盾激化引起法律问题。一旦需要住院治疗,很难采取自愿住院的方式,多只能采取非自愿住院的方式。

    司法实践中还有一部分精神病人由于各种原因如监护人监管不力,或经济条件限制无法及时送精神病院接受系统治疗,导致病情不断恶化或反复发作,由于病情的影响导致病人对其行为的辨认能力和控制能力受损或丧失,最终出现严重违法行为,由于其多无责任能力,因此无法处以刑罚。为了保证其自身和其他公民的人身和财产安全,除了勒令其监护人严加看管外,及时、系统地治疗也是必须措施,正是基于这种考虑,我国刑法第十八条对这类精神病人的处遇有了特别的规定,即强制治疗。虽然该项规定过于笼统和抽象,操作性不强,但为精神疾病的强制治疗提供了明确的法律依据。

    3  非自愿住院制度实施中常引起的法律问题

    3.1  侵犯患者知情同意权  知情同意权是指医疗活动中对患者的诊治手段必须经患者同意后方可实施。患者也有权拒绝一些诊治手段[5] 。

    20 世纪80 年代前后,随着医疗技术水平的日益提高和医学伦理学研究的不断深入,关于患者权益保障的呼声大起。特别是随着社会的发展和人们医疗文化水平的逐渐提高,医疗模式从传统的保密性医疗向公开性医疗逐步过渡,患者在治疗中参与甚至起决定作用的份额也越来越大,知情同意权就是基于这一语境应运而生,并且成为受各国法律保障的患者最基本权益之一。如1947 年的《纽伦堡法典》、1973 年美国医院协会发表的《病人权利典章》、1981 年第34 届世界医学会通过的《病人权利宣言》等法律和行规中,都有关于病人知情同意权的内容。我国2002 年9 月1 日开始实施的《医疗事故处理条例》,第十一条中明确规定“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询”,并在“罚则”中对违反上述规定造成严重后果的行为规定了处置。《医疗机构管理条例》也从法律法规层面,确认了患者的知情同意权。

    由于医学诊断的不精确性、治疗的高风险性及人体生理和心理活动的高相关性,在临床实践中,患者知情同意权的保障并不是僵硬地通过由患者决定自己病情有关的一切医疗处理措施的方式来实现。而是表现为部分让患者知晓并同意、部分让家属代理同意、完全由医生作主等三种方式。

    3.1.1  患者独立行使知情同意权  此方式主要用于有完全民事行为能力的公民罹患一般无传染性或者虽有一定传染性但预后不错的躯体疾病以及轻型精神障碍者。针对某些高传染性疾病如性病、艾滋病等常基于保护患者的隐私权也采用此方式。医生根据患者病史、体格检查、实验室检查和其他辅助检查结果进行综合分析,明确诊断后将疾病状况、拟采取的治疗措施、预后及风险情况告诉患者本人,在患者对其病情充分理解并同意或选择方案的基础上进行治疗。此方式一般不涉及患者知情同意权被侵犯的问题。

    3.1.2  家属或者监护人代理患者知情同意权  此方式主要用于无民事行为能力和某些部分行为能力的公民(如婴幼儿、未成年人、严重昏迷者等)罹患无传染性或者预后不错的低传染性躯体疾病、对已经成年但无冲动危险行为的精神病人(含智障者)、吸毒成瘾者、初诊为癌症患者和心理脆弱者等也常采用此方式,医生将患者病情信息告诉监护人或其家属,由他们代为行使患者的知情同意权。该方式由于知情同意权转移给监护人,而患者与监护人之间必然存在一定利益关系,可能会导致监护人权利的滥用,因此可能引发侵权纠纷和诉讼。

    3.1.3  医生独立决断方式  此方式主要用于烈性传染病人、吸毒成瘾者、冲动危险的精神病人和无监护人但对自己病情丧失自知力的流浪精神病人,由于患者所患疾病常危及公共健康甚至公共安全,或者由于所患疾病容易引起严重的法律问题,因此本着患者利益至上兼顾其他公民和社会整体利益的原则,通过法律授权的方式由医疗机构直接根据患者病情需要进行治疗,不需要取得患者及其监护人的同意。

    由于非自愿住院时,精神病人常由家人、工作单位或其他机构强行送到精神病院治疗,患者很难独立行使知情同意权,故而容易引起侵权之争和侵权之诉。

    3.2  非法拘禁  目前非自愿住院及治疗中引起的法律问题中最主要的就是非法拘禁问题。自由是法律所保护的基本价值,优先于正义、秩序,位于价值序列的首位。对于个体来讲,自由是最基本的权利,而人身自由是最基本的自由;没有人身自由,其他各种权利的行使就受到了根本的限制。因此,我国法律严格保护公民人身自由。宪法规定:中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由,禁止非法搜查公民的身体。非自愿住院中出现非法拘禁的主要原因包括两方面。

    3.2.1  精神障碍者非自愿住院治疗的主要制度缺陷  首先,总体而言,我国现有法律中,尚无针对精神病人治疗方面的专门法规,目前散见于其他法律法规中的某些有关精神病人强制治疗的原则性规定,也主要针对肇事肇祸型精神病人。对未犯罪或没有违反治安管理行为的精神病人,在其不愿住院治疗的情况下,相关医院是否可以对其进行强制收治及如何收治,尚无法律规定。即除了针对触犯刑法和违法治安管理条例的精神障碍者可依法实施保安性强制住院治疗外,我国还没有就救护性强制住院治疗(即有潜在冲动自伤、伤人、毁物等危险行为或虽然无害他人和社会但是病情严重的精神障碍者实行人道主义强制住院治疗)和其他非自愿住院治疗进行国家立法。其次,现行法律没有赋予由精神障碍者享有的住院权利,无论是保安性强制住院治疗还是救护性强制住院中,精神病人都没有实质性的住院治疗决定权。再次,非保安性强制住院治疗措施的适用缺乏合法程序,目前关于精神障碍者或疑似精神障碍者的非自愿住院治疗,通常是监护人、近亲属、所在单位等个人或机构送治,精神医疗机构决定收治,而被送治人则缺乏质疑和申辩的权利。非保安性强制住院治疗不仅缺乏明确的法律依据,具体实施中也缺乏相应的法律监督,程序缺乏质疑、申辩等权利救济和纠错机制,公民的治疗权利和人身自由权利就有可能被他人单方面决定、处置,从而难以保障精神病人合法权益。

    3.2.2  精神疾病的诊断不确定性  精神病学说到底也是一门经验科学,由于精神疾病症状的多样性,病程的复杂性及个体差异,导致对很多精神疾病明确诊断不容易,尤其是初次发病或疾病早期,症状不明朗,就不可避免会出现误诊,即精神病学诊断具有客观上的不确定性。

    这种诊断的不确定性容易被居心不良者所利用。精神病学的误诊有两类。一类是在进行符合医学规范的检查之后的误诊,这类误诊是难以完全避免的。因为这样的误诊而将一个精神正常者强制住院,不能简单地理解成精神病院侵犯了公民的人身自由,并应承担相应的法律责任。另一类误诊,是因为违规操作。因为这类误诊而过失地将精神正常者强制住院或者达到临床痊愈的精神疾病患者长期扣留在精神病院进行治疗,这类误诊是应该避免而已可以避免的,其行为属于医疗事故,从法学意义上看,就是对公民的人身自由的直接侵犯,属于非法拘禁范畴,精神病院甚至送治的个人和机构都应当承担相应的法律责任。

    4  非自愿住院制度实施中非法拘禁的防治对策

    为了防止精神病人监护人滥用监护权和精神病院滥用强制治疗权导致对精神病人甚至精神状态正常者进行非法拘禁,切实保障精神病人和其他公民的合法权益,必须从制度完善、医院管理、法律监督等方面着手,具体措施如下。

    4.1  完善相关制度,依法规范非自愿住院治疗行为  20世纪50年代以来,在世界范围内,以保护精神病人的人权为宗旨的精神卫生运动蓬勃发展,关于精神病人的人权观念也在不断进步,并且影响到法律、司法领域。强制住院就其表象而言就是一定时间内限制精神病人的人身自由,不仅是“对自然的人限制其生物学上的活动范围”,而且也是“限制其社会学上的人身自由”,应当受到法律主要是公法的调整、规范。根据目前非自愿住院制度的种种缺陷,应从制度层面进行如下完善工作。

    4.1.1  加快《精神卫生法》立法进程,规范精神卫生服务中的法律关系  应从法制层面承认和保障精神障碍者的住院权。精神障碍者是否具有行使住院权的能力,应根据司法精神鉴定结果作出决定。任何非自愿住院必须以司法精神鉴定为前置程序,除肇事肇祸型精神病人外,其他非自愿住院涉及的病人住院权的司法鉴定可由其家属或法定监护人直接向司法鉴定机构提出申请。非经法律特别规定和法定程序,他人不得限制或剥夺精神障碍者的住院权利。

    4.1.2  设置医疗看护人制度  我国《民法通则》所设置的监护人制度,意在保护被监护人的人身、财产及其他合法民事权益,弥补精神病人因无行为能力或限制行为能力而无法从事相应民事活动的缺陷,并没有对监护人科以协助治疗之义务;而监护人本身与精神病人之间利益密切相关,监护人权限过大,难以保证不被滥用[6,7]。因此,为了更好地保护精神病人的合法权益、防止监护人滥用对精神病人的监护权,应为其指定专门针对其疾病治疗和康复等事物的看护人。医疗看护人应具备一定的医学知识,有较好的法制观念,与病人之间无明显利益相关。

    4.1.3  设置严格的非自愿住院治疗程序  对必须实行保安性强制住院治疗的患者的非自愿住院程序的规定必须具体化,明确精神病人、司法机关和精神医疗机构的各自权限。被送治人对强制治疗的决定不服的,有权申请复议或提起诉讼。未经司法鉴定程序和法定有权机关决定,不得以暴力或其他方式强制他人住院治疗,给他人造成精神或财产损失的,行为人依法承担法律责任。对医疗性非自愿住院,可由法定监护人提出送治要求,但必须经过医疗看护人同意或经司法精神鉴定其治疗权存在与否,方可送治。医疗看护人也可根据病人病情主动要求精神病人法定监护人将精神病人送医疗机构检查与治疗。医疗看护人应参精神病人住院治疗中的全程决策,从而保障精神病人住院权的实现。未按照法定程序、送治人提供虚假病史或病情陈述、医疗机构提供虚假医学建议和擅自实施强制医疗措施,造成被送治人身体、精神遭受损伤者,送治人、收治医疗机构应当承担相应法律责任。

    4.2  严格医疗机构自身管理

    4.2.1  严格入院手续,不盲目开非自愿住院单  首先,对于家属、监护人送来的病人,在听取家属或监护人叙述详细精神病史的基础上,应对病人进行详细的精神检查和辅助检查,在确证精神疾病的基础上方可办理入院手续。不能只凭家属或监护人意见就开非资源住院单,如果病人送来时处于昏迷、昏睡等状态无法及时进行精神检查,可暂时收入观察,待其意识清醒后检查精神状况,确诊后才能办理正式入院手续。

    其次,对于工作单位、学校送来的病人,由于这些送治单位或个人不是病人的法定监护人,在采集病史并进行详细精神检查确诊精神疾病的基础上,可暂时收入观察,同时尽快让送治者通知病人家属或监护人、看护人来办理住院手续后,方可治疗。

    实践中,还有部分非自愿住院者是司法机关送来的病人,即依法强制治疗者。由于立法上的缺失,导致强制治疗的主体、程序等法律依据不清,目前,强制治疗主要由公安机关送当地安康医院强制治疗,没安康医院的送地方精神专科治疗机构强制治疗。除了违反《刑法》的肇祸型精神病人在送治前经过司法精神病鉴定外,对于违反《治安管理处罚法》的肇事型精神病人、吸毒成瘾者和流浪状态的精神病人多未经司法精神病鉴定,而公安机关并无准确判断精神状态的专业技术,仅凭办案人员感觉或者涉案者陈述就将嫌疑精神病人强行送治,难免不会出现错误。故对于公安机关或者其他司法机关送来的嫌疑精神病人,除了有明确强制治疗依据的肇事肇祸型精神病人外,对送治的精神病人不要盲目收治,即使是肇事肇祸型病人,也应在其法定监护人、医疗看护人知情的情况下收治。

    对送来的症状不明显的可疑精神病人不要盲目收治,即便家属签字表示担全责。

    4.2.2  非自愿住院中治疗措施应征得病人监护人、医疗看护人的理解与同意  对非自愿住院治疗的精神病人,由于其丧失对自己病情的自知力,主动配合治疗多不现实,在不得已只能采用强制治疗时,应先征求其监护人、看护人的意见,取得监护人、看护人理解和同意的基础上方可实施相关必要治疗措施。

    4.2.3  把好出院手续关  救护性非自愿住院者的入出院手续常由其监护人或家属办理,应充分尊重监护人的意见,即使医师认为未达到临床痊愈应继续住院治疗,也应按监护人意愿办理出院手续,让病人离院,看护人也应在场见证并表示同意。由公安机关送治的强制治疗的精神病人的出院常需经过公安机关的许可,医疗机构和监护人、看护人可以在病人病情恢复可以回归社会时,向公安机关提出出院申请,通过对病人精神状态进行评估认可后即由家属、监护人、看护人及时办理出院手续。对有可能复发并有冲动危险的精神病人,应通知监护人严格监管。

    4.3  对非自愿住院从程序上进行必要的法律监督  目前,虽然《刑法》十八条对精神病人的强制治疗提供了法律依据。但此规定也十分模糊,具体强制治疗的主体、程序并无规定,导致实践中各行其是,强制治疗中仅凭公安机关说了算,病人及家属无权提出异议,公安机关权限过大且并不具备专业判断能力,个别办案人员甚至恣意妄为,常导致非法拘禁行为。因此,有学者认为应在刑事诉讼法中增加精神疾病强制治疗的内容,使强制治疗有法可依[8]。也有学者认为应强化强制治疗中精神病人、监护人和医疗机构的治疗建议和要求[9],从而最大限度减少不必要的强制治疗,保证卫生资源合理利用和司法公正的实现。

    医疗救护性非自愿住院中精神病人治疗与否通常由家属或监护人决定,其法律依据也主要是基于我国监护人制度和《民法通则》关于民事行为能力的规定,认为精神病人无行为能力,故由其监护人代理其民事事务。但并非所有的精神病人都无民事行为能力,即便由于病情严重而丧失对自己行为的实质性辨认能力,也应依法经过司法精神病鉴定确认其民事行为能力后由人民法院宣告病人无民事行为能力,其家属或其他利害当事人方能取得其相应的监护资格,从而决定病人治疗与否。而实践中此环节常被忽略,精神病人家属未经任何法定程序便以监护人身份处理精神病人的治疗,病人家属多不具备专业判断能力,且与病人之间多有密切利害关系,因此,难免不利用自封的监护权强行送病人去医院住院治疗,从而导致非法拘禁行为出现。因此,对出于医疗救护目的而送治的非自愿住院,也应从法律层面规定其具体程序,并设置必要的法律监督。

【参考文献】
  1 孙勇杰.女医生被丈夫送精神病院. 深圳晚报,2006-9-01.

2 刘金林.谁有权把我送进精神病院.检察日报,2008-6-28.

3 潘忠德,谢斌,郑瞻培.我国精神障碍者的入院方式调查.临床精神医学杂志,2003,5.

4 闫晓光,董琦.千万富翁被妻子强送精神病院打官司近2年.信息时报,2008-06-20.

5 伍天章. 医学伦理学. 广州:广东高等教育出版社, 1998.

6 陈鹏飞.精神病人强制医疗问题的法律思考.法制与社会,2007,5:339-340.

7 孟登科,王成波.五问精神病人送治. 南方周末,2006-11-16.

8 韩旭.精神病人强制医疗程序司法化的必要性.法制与社会,2007,9:410-411.

9 吴家声.浅议精神病人强制治疗的出入院程序.中国司法鉴定,2007,5 :48-49.


作者单位:430074 湖北武汉,中南财经政法大学公安学院

作者: 舒玲华
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