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【关键词】 腹水 胸腔积液 诊断 鉴别诊断 介入治疗
我院是一所专治胸腔积液的专科医院，多年来我们对腹水合并胸腔积液的诊断及鉴别诊断进行了研究分析。我们认为腹水合并胸腔积液是一种临床常见病,常规治疗，如：抽水、打针、服药，治疗起来比较慢，对病人的早日康复效果不是很好，而我们采用B超引导下定位、穿刺、引流、注药等治疗效果很好，为临床的诊断和鉴别诊断提供了可靠的依据，特别是对积液的性质进行化验，根据化验结果然后将药液直接注入患者病变体内，效果很好，时间短，见效快，既缩短了治疗时间，又减轻了病人的痛苦，深受临床和病人的欢迎。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 用B超诊断结核性腹水合并胸腔积液32例，均经化验和抗痨治疗后证实，其中男12例，女20例；年龄23～44岁。临床表现为腹胀、腹痛、腹泻，交替性腹泻，消瘦，胸闷，咳嗽，发热等症状。
1.2 设备 采用 HITACHI, EUB-305型线阵超声显像仪，频率为3.5MHz。
1.3 方法 取仰卧位或坐位，在腹部、胸部多部位、多方向探查，以便于观察腹腔、胸腔内部回声和周边回声。B超下腹水和胸水的定位穿刺： 病人取坐位，使积液聚集，做横、竖、纵、斜多方位探查，找出水最深的部位，取得满意图像后冻结，确定进针部位和深度，然后穿刺抽液，注入抗痨药物。
2 结果
8例结核性腹水病人中，单纯腹水型 5例，肠结核合并腹水型 2例，肿块合并腹水型 1例，均合并胸腔积液。B超检查与介入治疗结果如下。
2.1 单纯腹水型 表现为胸腔内有液性暗区，无包膜，病变早期和治疗恢复期仅在盆底或腹部两侧探及暗区，大量腹水则在平卧时见肠腔浮在腹水上方，显示肠蠕动不固定，改变体位时，暗区外形变化。
2.2 肠结核合并腹水型 表现为腹腔内边界不规则含气肿块，肠蠕动回声可见伴有腹水征象或（和）肠间少量积液。
2.3 肿块性合并腹水型 此型临床表现为腹部包块，超声常见有两种情况：（1）粘连性肿块:结核性病变使腹膜和肠袢粘连，形成肿块。超声图上可见腹腔内边界不规则的含气肿物，肠蠕动回声可见活动减低，常伴有腹水或肠间少量积液。（2）结核性包裹性积液： 表现为盆腔底、腹腔内出现多个聚集的液性暗区，如同蜂窝状，间隔清晰，周围有肠粘连。
2.4 结核性腹水合并的胸腔积液 在B超下均表现为片状的无回声暗区。8例病人均在B超定位下腹腔和胸腔穿刺抽液，注入抗痨药物，未发生严重并发症，术后状况明显减轻，治疗效果良好。
3 讨论
结核性腹水合并胸腔积液诊断比较困难，临床症状及体征不典型的结核性腹水患者更是如此。我们用B超根据声像图特点，综合临床资料，大大提高了诊断符合率，对单纯性腹水患者，要和肝硬化、肝癌及其他癌性腹水相鉴别，可通过脏器扫查，诊断有无肝脏、肾脏疾病肿瘤的存在，给临床提供了可靠的依据。肿块型的临床表现不太明显，易被误诊为腹腔肿瘤，胃肠道出现肿瘤时，声像图上可出现“假肾征”，卵巢及肠系膜囊肿，声像图上可表现为界限清晰的圆形、类圆形暗区，壁薄而光滑，与周围无粘连，所以在诊断中，要与结核肿块相区别。对结核性腹膜炎和胸腔积液的诊断，一般根据临床症状、血沉及腹水、胸水的检查，X线平片、胃肠钡透、造影等检查，由于结核性腹膜炎和胸腔积液的粘连等改变，在声像图上各有特点，超声检查时，可将其与肠腔肿瘤及其他性质的腹水相鉴别，胸腔积液检查时要和液气胸相鉴别。另外肿块型的腹腔积液，临床表现特征性不强，易被误诊为腹腔肿瘤，对于结核性肿块，需同细菌性腹腔脓肿相鉴别。细菌性腹腔脓肿临床中毒症状较严重，局部压痛比较明显，白细胞计数明显增高，中性比例也上升，脓肿的边缘因炎症浸润，超声显示多模糊，不光滑，表浅的脓肿穿刺可抽出脓液，有1例病人的临床表现不明显，仅表现为腹痛、腹胀，临床医师诊断为腹腔积液，经B超检查后，发现腹腔内有边界不规则的含气肿物，肠蠕动可见，但活动度低，肠间伴有少量积液，周围有粘连，经多方探查后，肿块固定不动，B超下把腹腔积液抽取后，再次做B超检查，肿块更为明显，经抗痨治疗后肿块消失。B超定位下结核性腹水合并胸腔积液穿刺抽液具有定位准确、安全性高、并发症少的优点，避免了穿刺的盲目性，穿刺后可注入抗痨药物，并可重复进行，治疗效果良好。另外，对于腹水的检验也只适用于大量腹水，由于粘连，穿刺有致肠穿孔的危险，要加以谨慎，X线钡剂造影可发现肠粘连及肠腔外肿物等征象，腹部平片可发现肠淋巴结钙化影，但在单纯结核性腹膜炎时，开始仅仅表现肠功能紊乱，后可表现为蠕动减弱和肠粘连。由于结核性腹水合并胸腔积液，B超可做出明确诊断，且超声检查无创伤，安全方便，可重复性检查，B超下穿刺定位准确，并发症少，具有较好的临床应用价值，可作为常规检查方法之一。
作者单位：山东淄博，淄博市第一医院B超室