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【摘要】 目的 探讨氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利联合用药对原发性高血压心脏病患者血压、左室重塑及心功能的影响。方法 随机抽取32例原发性高血压心脏病患者，按标准的给药方法给予氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利联合治疗，连续观察１年，观察治疗前后患者血压、心率、６min步行试验、左室重量指数、左室舒张末内径、左室射血分数、左室短轴缩短率、Ｅ/A比值等参数，以评价氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利联合用药对原发性高血压心脏病的治疗效果。结果 治疗后１年，患者血压、心率平稳，６min步行试验步行距离显著增加，左室重量指数、左室舒张末内径均明显降低，左室射血分数明显提高，E/A值显著增加。结论 氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利能明显改善原发性高血压患者的血压，减轻或逆转左室重塑，阻抑左室重塑过程，并能有效改善心功能。
【关键词】 高血压心脏病；血压；心功能；左室重塑；氢氯噻嗪；倍他乐克；培哚普利
本研究对氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利联合用药治疗32例原发性高血压心脏病（简称高心病）患者，于治疗前后作血压、心率、６min步行试验及Ｍ型、二维、多普勒超声心动图检测，以评价药物对原发性高血压心脏病患者血压、左室重塑及心功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2007年６月—2008年６月住院32例确诊的原发性高血压心脏病患者（血压160～200/90～110mmHg，NYHY心功能分级Ⅱ～Ⅳ级），男19例，女13例，年龄46～78（62.53±13.24）岁，经心脏超声证实左心室增大，左心室收缩末期容量（LVESV）增加，左室射血分数（LVEF）≤50％；ECG显示窦性心律，伴或不伴室性期前收缩；24h动态血压监测证实血压达标。排除标准：（1）继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂、瓣膜病、主动脉夹层；（2）合并有其他心脏病；（3）合并有进展性疾病（如恶性肿瘤）或其他严重疾病（如糖尿病、脑血管病等）；（4）肝肾功能不全者；（5）慢性肺病；（6）Ⅱ度以上房室传导阻滞、心动过缓（＜60次/min）；（7）双侧肾动脉狭窄。
1.2 研究方法 32例符合条件的病人：（1）给予小剂量的氢氯噻嗪，25～50mg/d，维持全程治疗；（2）倍他乐克：起始剂量6.25mg/次，２次/d，每2～4周剂量加倍直至患者最大耐受量（12.5～25mg/次，２次/d）。如果心率＜60次/min，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞则减量或停药，停药后不再作为研究对象；（3）培哚普利：起始剂量2mg/d，１周后加至4mg，维持全程用药。如果在治疗中出现干咳、高血钾（≥5.5mmol/L）或血管性水肿，则改用其他药物继续治疗，不再作为本研究对象。
在整个治疗过程中，因出现心动过缓而减量维持病人3例，出现Ⅱ度房室传导阻滞而停药并退出研究病人1例，出现刺激性干咳而改用其他药物治疗并退出研究病人2例。至观察期（１年）结束，实际研究对象32例。
在研究期内，每周测血压1～2次，每月作１次ECG检查，在开始接受治疗的2个月内，每２周测血钾、肾功能１次，以后每月测１次。治疗前、治疗后半年及１年做6min步行试验（6MWT）并分别用超声心动图测量室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVDd）、计算左室心肌重量指数（LVMI）、E/A比值，用改良Simpson法测量左室射血分数（LVEF），以上各值均取连续3个心动周期的平均值。
1.3 统计学处理 用SPSS11.0统计软件进行数字分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异有非常显著性。
2 结果
2.1 血压、心率变化 接受治疗后半月至2个月血压逐步得到控制并趋于稳定。治疗后半年、1年复检24h动态血压、心率，与治疗前作比较，有显著的统计学意义，见表1。表1 32例患者治疗前后1年血压及心率变化
2.2 6min步行试验（6MWT）变化 治疗前与治疗后１年分别作6min步行试验，将测试结果进行统计学处理，具有显著的统计学意义，见表2。表2 32例患者治疗前后1年6MWT变化
2.3 左室大小及LVMI的变化 治疗前与治疗后1年对比，IVST、LVPWT、LVMI均明显降低，差异有显著性，见表3。 表3 32例患者治疗前后1年左室大小及LVMI变化
2.4 LVDd、LVEF和E/A值的变化 治疗前后1年，LVDd明显减少，LVEF明显增高，E/A值显著升高，差异有显著的统计学意义，见表4。表4 LVDd、LVEF和E/A值的变化
3 讨论
原发性高血压时肾素-血管肾张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，交感神经系统活性亢进，压力-利尿钠机制失调，胰岛素抵抗等，结果引起肾性水钠潴留，血管收缩，心肌负荷增加及左心室肥厚，从而造成高血压性心脏改变，心功能不全，促进临床症状的发展和心功能的恶化［1，2］，使各种心律失常和猝死的发生率明显增加。
3.1 降压作用 氢氯噻嗪为作用于远曲小管的噻嗪类利尿剂，主要机制是促进肾脏排钠和水。短期用药，该药因排钠利尿，使血浆容量和细胞外液减少，导致心输出量减少，血压下降。在长期服药后，利尿作用消失，血容量与心输出量逐渐恢复，此时体内轻度失钠，血管平滑肌细胞内的Na＋维持在较低水平，由于Na＋-Ca2＋交换向反方向转运，细胞内Ca2＋也处于较低水平，故使血管紧张性降低，血管对去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等加压物质的反应性降低，血压因此降低。培哚普利是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用为抑制血浆中血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，抑制心脏、血管壁、肾脏、肾上腺、脑等局部组织中血管紧张素Ⅱ的合成，抑制激肽酶，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，降低交感神经兴奋性和抑制去甲肾上腺素的释放而降压。倍他乐克为选择性β受体阻断药，对心脏β受体的选择性较高，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。另外，倍他乐克还可阻断与控制血压有关的中枢β受体，使血管运动中枢兴奋性神经元活性减弱，导致外周交感神经功能减弱，血压降低。
3.2 阻抑心肌重塑作用 心室重塑是指心室肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加）［3］。高血压病持续血压升高，长期发展，可引起心室重塑，导致左室肥厚。近年来研究表明，高血压在有压力负荷增加的同时，在初始的心肌损伤后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，均有循环水平和组织水平的增高。神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活，促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌因子等，形成恶性循环，致心肌重塑。培哚普利不仅能降低血压，同时也阻断神经内分泌因子的激活，不仅能抑制循环中的肾素－血管紧张素系统（RAS），也能抑制组织中的RAS,而组织中的RAS在心肌重塑中起关键的作用［4］，因此能降低血压，改善心室重塑，逆转左室肥厚，改善心功能［5］。
高血压心脏病患者常伴有交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统兴奋性增加，循环中儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ等升高，一方面可引起全身血管收缩，心率增快，心脏前后负荷增加，心肌耗氧量增加。另一方面，过高浓度、过长时间的儿茶酚胺刺激可介导心肌重塑，加速心肌坏死、凋亡，且β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体，因此β1受体通道是最重要的心肌毒性通道［6］。倍他乐克具有β1受体选择性强，脂溶性高，无内在交感活性，通过选择阻滞心肌细胞β1受体，可降低血中儿茶酚胺的心肌毒性作用，降低心肌耗氧，减少心律失常及减轻心及前后负荷［7］,缩小左室内径，使心肌收缩更加协调，抑制心肌重塑，从而改善心功能，延缓心衰病情发展。
3.3 联合用药 高血压心脏病实际上是一种慢性收缩性心力衰竭的疾病，而当代治疗慢性收缩性心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌，阻断心肌重塑［4］。本研究表明，氢氯噻嗪、倍他乐克、培哚普利三药联用治疗高心病不仅有良好的协同降压作用，而且倍他乐克、培哚普利作为神经内分泌拮抗剂，从相同和不相同的作用环节阻抑了心肌重塑，因而对高心病有较好的治疗和延缓病情发展的作用。同时，三药联合应用，又相互取长补短。一方面，利尿剂激活了RAS，而ACEI、β受体阻滞剂则抑制了RAS。另一方面，ACEI轻度的促K＋作用，减少了噻嗪类利尿剂的可能的低K＋副作用。再者，β1受体阻滞剂对心脏有负性肌力作用，可能促进体液潴留，加重或促发心衰，而利尿剂的利尿排钠作用可减轻或消除体液潴留。从本研究的结果分析，三药联用对高心病有较好的降低血压和阻抑心肌重塑作用，三药相互协同，互补长短，可改善患者的心功能，延缓病情发展，提高生活质量。
【参考文献】
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作者单位：云南易门，易门县中医医院