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【关键词】 胫骨平台 骨折
胫骨内外两侧平台关节面呈鞍形。侧位观，平台关节面略呈凸形。正面观略呈凹形，胫骨隆突位于内外两侧平台之间，为非关节面区。此处由前向后顺序附有内侧半月板前角、前交叉韧带、外侧半月板前角、胫骨棘、外侧半月板后角、内侧半月板后角和后交叉韧带。胫骨上端周围皮质骨较薄弱。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁相对薄弱，暴力使两骨相撞时，常引起胫骨平台骨折，膝关节外侧容易遭受侧方暴力，故多见外侧平台骨折［1］。
因骨折波及胫骨近端关节面，同时又常合并有胫骨平台是膝关节的组成部分，该部分发生骨折对膝关节的完整性、稳定性和活动性都有影响。胫骨平台骨折是临床上常见的一种关节内骨折，是负重关节的关节内骨折，骨折波及胫骨近端关节面，容易引起膝关节活动障碍，严重者还可合并半月板、交叉韧带、侧副韧带、血管等的损伤，因而更易导致膝关节不稳定、疼痛和关节活动障碍，可造成永久性病变， 处理比较困难， 治疗方法也存在一定的争论。如果治疗不当，常易造成膝关节功能障碍。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，正确的固定，保持关节稳定，同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期功能锻炼，关节功能获得康复。
目前常用的胫骨平台分型是Schatzker分类：（1）外侧平台劈裂，无关节面塌陷；（2）外侧平台劈裂压缩骨折；（3）侧平台单独压缩；（4）侧平台骨折；（5）平台骨折伴不同程度关节面塌陷和髁的移位；（6）平台骨折伴干骺分离。
1 临床资料
1．1 一般资料 我院自2003年5月—2008年6月，治疗28例胫骨平台骨折中 男18例，女10例，年龄19～61岁。致伤原因：车祸22例，高处坠伤6例，均为高能量损伤。合并伤8例，其中四肢骨折3例，半月板损伤2例，侧副韧带损伤及交叉韧带损伤3例，并有多例合并软组织损伤，受伤入院时间2h～4天。骨折分类，按Schatzker分类，1型4例，2型5例，3型11例，5型8例。
1．2 治疗方法 所有各种类型胫骨平台骨折治疗的基本原则：重建关节的相互吻合关系；重新恢复胫骨的对线；适当的支撑作用，以维持关节面的吻合关系和对线；可用植骨和内固定起支撑作用；修复损伤的半月板和韧带。1型4例病人采用保守治疗，石膏固定、脱水消肿、止痛等治疗，观察末梢血运情况，平均1周后出院。其他24例均手术治疗。手术在止血带下进行，采用联合麻醉； 2、3型骨折一般采用膝外侧切口，用1～3枚松质骨螺钉或加T型、L型支撑钢板行内固定。注意固定前将塌陷、移位的关节面复位平整，骨缺损区行植骨，植骨材料可用自体髂骨或用异体骨。对于较小的关节面碎骨片，难以复位、固定者可予以摘除，对合并血管、半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤者予以修复。撕裂的半月板应尽力保留，用可吸收线缝合，交叉韧带撕裂因止点有一骨块用钢丝固定，而侧副韧带损伤则用7号丝线缝合。术中注意检查膝关节活动范围及下肢力线恢复情况。术后伤口负压引流，用抗生素预防感染，术后X线了解骨折复位情况，如固定满意，则术后第3天行股四头肌收缩训练，术后1周立即开始借助CPM进行功能锻炼。如术后复查X线显示未达到坚强固定，可以用石膏外固定3周，切忌长时间固定，否则对膝关节功能恢复不利。在最初3～4个月内，必须限制负重在15kg以内，定期复查X线片，了解骨折愈合情况。韧带、肌腱和半月板缝合后，则术中必须检查膝关节最大屈伸容许范围，术后膝关节功能锻炼不宜超出此范围，待4～6周组织愈合，逐渐加大关节活动度［2～4］。
1．3 评价标准 按照Merchant评分标准：优：膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛及行走障碍；良：膝关节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸直至40°，屈小于90°，经常疼痛，严重行走障碍。
2 结果
2例出现伤口感染，经换药伤口愈合，全部随访8个月～3年，全部骨折均获得临床愈合，X线片显示骨折呈骨性愈合，无一例出现膝内外翻表现。疗效按雍氏评级标准计算总分为10分，即关节稳定性占4分（关节不稳定0分），关节活动情况占4分（关节活动范围达到100度者1分、伸直完全者2分、屈曲完全者1分），疼痛情况占2分，轻度疼痛1分，疼痛较重者0分。评分后达9分以上者为优，达8分者为良，达7分者为可，6分以下者为差。本组优4例， 良16例，可5例，差3例，优良率71.4％。3 讨论
手术适应证之一： 当胫骨平台骨折合并半月板损伤，韧带损伤时应手术治疗， 目的是使骨折解剖复位，同时要修复韧带，防止关节不稳定，将损伤的半月板尽可能修补，免除晚期关节疼痛隐患。手术的适应证之二：胫骨平台骨折关节面塌陷超过5～10mm，侧方移位超过5～10mm，膝关节伸直存在侧方不稳定，膝内翻超过5°，特别是整个髁压缩时更应手术治疗，否则造成关节不稳定。手术目的是尽早恢复关节的平整，使关节面互相吻合促进软骨的修复，防止胫骨平台关节面出现极大的台阶及创伤性关节炎发生，有利于早期关节功能锻炼和护理，防止膝关节发生僵直。
胫骨平台骨折关节面塌陷的处理对于关节面塌陷不明显的II度型患者，经切开复位，一般不需植骨，用2枚松质螺丝钉固定其中本组有2例结合应用T型支撑钢板；都能达到坚强牢固的内固定。对于关节面塌陷明显的患者，其治疗要求为尽可能达到解剖复位，修复关节内合并损伤，并能够在牢固的内固定基础上，早期进行关节的功能锻炼。复位时软骨面损伤的处理，取决于损伤的面积和深度，大面积的关节面骨折，尤为负重区应尽可能复位，而小块粉碎性软骨面损伤，若为全层损伤仍有深层覆盖者，可以切除［4，5］。
胫骨平台复杂骨折的手术治疗，对不同的分型进行不同的手术入路，使平台骨质复位，复位后，骨质缺损区用自体骨植入并进行坚强内固定，根据骨折的分型、合并损伤情况及植骨情况，进行膝关节早期功能锻炼，使膝关节功能获得最大限制的恢复。
【参考文献】
1 蓝文正，郭巨灵．实用骨科手术学．天津：天津科学技术出版社，2002,354-358.
2 克伦肖．坎贝尔骨科手术大全．上海：上海远东出版社，2000,1149-1152.
3 陈海峰．胫骨平台骨折关节的治疗．淮海医学，2006，4：392-395.
4 荣国威，翟桂华，刘沂，等．骨科内固定,第3版．北京：人民卫生出版社，1995,282．
5 卢世璧，王继芳．坎贝尔骨科手术学,第9版．济南：山东科学技术出版社，2001,2047-2063.
作者单位：江苏南京,高淳县漆桥镇卫生院