点击显示 收起
【摘要】 目的 挖掘、梳理《外科大成》在肛肠病学科的学术成就。方法 根据现代医学肛肠科常见病种的临床表现梳理中医文献《外科大成》关于下部后及小儿常见的脱肛和肛门作痒等的学术价值。结果 《外科大成》对肛肠疾病的描述和治疗客观、现实，病种较为全面，对现代中医诊治肛门疾病有较大的指导意义。结论 重新学习《外科大成》并加强其中治疗方法的整理和验证非常必要。
【关键词】 外科大成；肛肠疾病；病名；诊断；治疗；方药
《外科大成》［1］为清代康熙年间祁坤（广生）所著，概括了清代以前中医外科疾病的诊治方法，并将自己的临床经验掺入其中，对现代中医外科学的影响重大。现仅就在肛肠学科的贡献梳理如下。
1 肛肠病的病种特点
在《外科大成》中，所论述的肛肠病主要分布在“下部后”的部分。大体有15种疾病，包括鹳口疽、坐马痈、臀痈、上马痈、下马痈、风疳、悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈、脏毒、谷道生疮、痔（二十四痔）、漏（八漏）、截肠症（脱肛）等。另有小儿常见的脱肛和肛门作痒2种疾病。几乎涵盖了肛肠科所有的常见病种如痔（包括内痔、外痔、混合痔）、肛裂、肛瘘、直肠息肉、肛乳头肥大及其相互合并的疾病、肛管直肠肿瘤、肛门直肠周围脓肿、直肠脱垂、肛窦炎、直肠炎和肛门周围皮肤疾病等。
1.1 肛肠疾病的年龄特点 《外科大成》认为肛肠疾病主要见于成年人，但儿童也有发生。成年人肛门疾病主要包括痔漏、肛门周围的痈、疽、发等。常见的为儿童脱肛和肛门瘙痒，与今之所见直肠脱垂的成年患者，多为幼年发病未愈延至成年的特点相符合；儿童肛门瘙痒多由肠道寄生虫如蛲虫所致。
1.2 肛肠疾病的部位特点 《外科大成》对于肛肠疾病归属到下部后，遵照以肛门为中心，向肛周扩散，形成不同性质、不同部位的肛门疾病。若距离肛门较近的疾病，一般通称痔漏（即赵真子二十四痔）。向外周扩散，相对肛门较远的多为感染性疾病，根据前后左右的部位特点，命名也不相同，后位称为坐马痈，左侧称为上马痈，右侧称为下马痈，前位称为跨马痈。距离肛门再远，预示病情较重，根据程度不同，区分为如痈、疽、发，根据部位进行命名如后位最远处称为鹳口疽，前位最远称为穿裆发，左右两侧最远处称为臀痈。痈破溃后根据部位形态不同，分为八漏。发于肛门直肠以内的不属于上述疾病的轻者为肛门生疮，重者称为脏毒。“先红为肠风，后红为酒毒”。
1.3 锁肛痔的描述 《外科大成》描述的一种痔漏称为锁肛痔，“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水”形象地描述了肛管直肠癌的典型临床表现，对后世中医认识肛门直肠的肿瘤具有重要的里程碑作用，被今中医教材《中医外科学》［2］采用，也为现代中医病名之一。
1.4 截肠症的描述 《外科大成》描述的截肠症实际是直肠脱垂的一种特殊表现，正如所说的“截肠者，脱肛症也”，是指“偶尔脱落者”。相当于现代医学中直肠脱垂的乙状结肠脱出伴有部分肠壁坏死的现象及直肠脱垂伴有直肠息肉出现息肉脱落的现象。可以看作脱肛的少见疑难病例类型。
1.5 痔漏推证求因 痔漏发病遵《内经》之“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，具体原因责之“饱食之后，或暴怒，或努力，或枯坐，或酒色，妇人或产难，小儿或夜啼”等，均可导致“气血纵横，经络交错，流注肛门”为病，“肿者湿也，痛者火也，痒者风叶，闭结者燥也”。
2 专科
赵真子家传24痔《外科大成》全面继承当时痔漏专科赵真子家传，以24痔进行论治，尽管与《疡科经验全书》的25痔多有相似，与《医宗金鉴》24痔略有不同［3］，但性质相同，充分反映了当时中医治疗肛肠疾病的特色，至今对中医继承发展仍然意义重大。24痔包括（按原文顺序）：脏痈痔、缩肛痔、番花痔、莲花痔、重叠痔、钩肠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、杨梅痔、子母痔、雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔。根据现代医学的认识，对24痔的临床表现及治疗特点进行比对，整理如下。
2.1 关于痔的认识 专科赵真子家传痔漏的24痔中，有现代医学痔特征的有番（翻）花痔、莲花痔、重叠痔、悬胆痔、内外痔、内痔、血剑痔、气壮痔、沿肠痔、雌雄痔、牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔等14种，现结合痔的现代分类归纳如下。
2.1.1 内痔
2.1.1.1 一期内痔 在赵真子家传中称为血剑痔，其临床特征是以便血为主，“若大便解则鲜血如箭，不问粪前粪后”、“但无痛痒”，其他同“内痔”。治疗可采用保守疗法，灸承山穴，内服猥皮象龙丸。
2.1.1.2 二期内痔 在赵真子家传中称为内痔，其临床特征是便血与脱出并存，“在肛门之里，大解则出血如箭，便毕用手按，良久方入”。治疗有2种方法，其一是口服番（翻）肛散，肛门内塞唤痔散，将痔翻出，洗净，外敷如圣散5～7次，其痔紫黑色自落，用收口药收口；方法二是将痔翻出后，用药线结扎之，口服槐角苦参丸或凉血地黄丸，效果亦佳。用时需注意：“大便有7、8日难解，须少用饮食，先与患者说明，免惑”。
2.1.1.3 三期内痔 在赵真子家传中称为悬胆痔，其临床特征是脱出物不能回纳，“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”。治疗主要采用枯痔法，不需收口，口服血竭内消丸。
2.1.1.4 嵌顿痔 在赵真子家传中称为番（翻）花痔，其临床特征是内痔脱出肛外不能回纳，出现痔表面黏膜溃疡、糜烂，内有血栓形成的现象，“肛门四边翻出如碗大，肉紫黑，痛流血水”。说明局部热毒较重，宜口服凉血解毒之药，外用药水洗之，药线扎之；根未尽者，万忆膏外敷，3、4次， 除根；内服犀角地黄丸一料，永不再发。
2.1.2 外痔
2.1.2.1 结缔组织性外痔 在赵真子家传中称为牛奶痔、鸡冠痔、鸡心痔、鼠尾痔，临床特征是仅有肛缘皮肤隆起，根据其外形特点而有以上命名。另一类型是仅有肛门瘙痒的症状，称为重叠痔，由于外痔的反复发作，而有“生骑缝中间，层层叠起，干燥无水，只痒而不肿痛”的特征。提出气壮痔、鸡心痔、鼠尾痔3种不需医治，或不治无害。当这类外痔较大时，如牛奶痔、鸡冠痔，可去除，方法是药线结扎，创口可根据情况少量外涂万忆膏或粉霜即可。与今之治疗原则相同。而重叠痔只需去除即可，用如圣散外敷3、4次，7日痔落，不需口服药物。
2.1.2.2 炎性外痔 在赵真子家传中称为沿肛痔，其临床特征是当结缔组织性外痔发生炎症时出现疼痛作痒的症状，即“周围皆有，痛痒出水”。说明局部有热毒，其治疗方法是，先局部外涂二仙丹1、2次，化为黄水后，用槐花、朴硝煎汤，结合凉血解毒剂3、4贴口服或清金丸半斛口服，则毒尽根除。
2.1.2.3 血栓性外痔 在赵真子家传中称为子母痔，其临床特征是肛门缘出现肿块，常左右对生，以肿痛为主，即“两边相对，或大或小，时肿时疼，头大根小”。有时需要与肛缘的脓肿进行鉴别，即雌雄痔，有“肿痛出脓”的特点。治疗子母痔可外敷二仙丹，内服槐角地榆丸收功。
2.1.2.4 静脉曲张性外痔 在赵真子家传中称为气壮痔，临床以奋力作排便动作时肛缘皮肤隆起明显，可以看到明显的静脉曲张团，多无痛痒，即“肛门侧边有形无痔，遇劳苦气怒酒色则发，发则肿胀，形若桃核，坚硬如石，俟气消毒散，则平复如初”。一般不须治疗。
2.1.3 混合痔 混合痔在赵真子家传中称为内外痔，具有内痔、外痔的共同特征，且内外痔连成一体。被描述为“肛门内外皆有，遇大便即出血疼痛”。内外痔属混合痔较轻者，可采用保守疗法，熊胆冰片膏外涂，日3、4次，局部配合熏洗药外洗。另一种混合痔即以外痔为主的环状混合痔，在赵真子家传中称为莲花痔，其临床特征是外痔呈环状隆起，放射状间沟明显，将其分割成多个，类似莲花瓣状，由于外痔牵拉，也使内痔脱出，在内痔与外痔之间位于齿状线附近的肛隐窝可以观察到，类似细孔，炎症时出脓水，即“状如莲花，层层叠起，有细孔，痒痛出脓水”。说明内有湿热毒邪，治疗采用如圣散外敷7、8次，至痔紫黑色住药，待7、8日，其痔自脱落；粉霜外敷1次，去根，同时内服地榆槐角丸，以去内毒。
2.1.4 性病的痔 性病在初发时肛门部常表现为类似痔的表现，即与沿肛痔相似，在赵真子家传中称为杨梅痔，其特点是“亦周围皆有，形似杨梅，只痒不痛，干燥无脓，此杨梅将发之候也”。杨梅痔是痔的一种特殊形式，治疗须先口服如圣散1剂，次服托里解毒汤10余剂，同时外涂射粪丹3、4次，可自愈。当然现代治疗不可拘泥于此，需进一步检查明确诊断。
2.2 关于肛裂的认识 肛裂具有肛管皮肤纵形裂损、便秘、疼痛和出血的特点，陈旧性肛裂还伴有外痔和肛乳头的增生。在赵真子家传中称为钩肠痔，其特点是“肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛”。治疗宜口服养生丹，外用熏洗药，肛门内塞龙麝丸，每晚1丸，约1月收功。中医教材《中医外科学》［2］采用。
2.3 关于肛周脓肿和肛漏的认识 在古代文献中，沿袭“痔久成漏”的观点，因此常有以痔统漏的现象，赵真子家传也是如此。在24痔中，具有明显肛周脓肿和肛瘘特点的有雌雄痔、菱角痔、葡萄痔、核桃痔、石榴痔、樱桃痔等6种。
2.3.1 肛周脓肿与低位单纯性肛漏 肛门缘肿痛，初起包块，距肛门较近，肿块较小，尚不能区分是炎性外痔还是肛周脓肿时，在赵真子家传中称为樱桃痔，“先去痔，次穿孔，服琥珀丸收功”，也就是说， 去掉隆起的包块，发现有肛漏，可以直接切开，相当于现代的低位脓肿切开或自行破溃形成的低位单纯性肛瘘。若没有肛瘘，则是炎性外痔。
2.3.2 复杂性肛漏 在赵真子家传中称为菱角痔，包括低位复杂性肛漏和高位复杂性肛漏。“状如菱角，左右皆有三四孔，一孔通肠流脓水”为低位复杂性肛漏。若“年久者，内有附管”为高位复杂性肛漏。其治疗原则是先去痔次穿漏孔。治疗方法是用药钉去管，次穿漏收口，结合口服蜡矾丸，干脓收口。若虚者，口服十全大补汤60贴。另外，雌雄痔也属低位脓肿，破溃后形成低位复杂性肛漏，也称“雌雄漏”［4］，其特点是溃口在肛门的两侧，即“亦两边相对，但一大一小，肿痛出脓，头小根大为异耳”。治疗采用外敷如圣散6、7次，口服苦参丸以清热解毒，俟痔脱落，再医漏。
2.3.3 发生于肛门前位的肛漏 在赵真子家传中称为石榴痔，“生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出脓”。治疗先去痔，次收口，同时口服槐角苦参丸。
2.3.4 高位脓肿与肛漏 高位脓肿在赵真子家传中称为核桃痔，其特点是“肛外一边，形如核桃，有孔肿痛流脓”。治疗原则同菱角痔，具体先用药线扎去痔，次穿漏，同时口服蜡矾丸收口。
2.3.5 反复发作的肛漏 肛漏反复发作，溃口周围有炎性肉芽组织增生，称为葡萄痔，其特点是“左右如乳头堆起，只痒不痛，遇辛苦出水。或痔有孔出脓”。另为葡萄痔若无孔，不出脓，也可能为外痔。治疗原则同菱角痔，先去痔次穿漏孔。具体方法是用药丁取管以收口，同时口服蜡矾丸以收功。
2.4 关于肛管直肠恶性肿瘤 在赵真子家传的24痔中，有锁肛痔、脏痈痔。锁肛痔前已论及。直肠肛管肿瘤合并感染时，称为脏痈痔，其特点是“肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，此终身之疾。”没有提出较好的治疗方法，需采用现代医学的方法。
2.5 关于肛乳头纤维瘤 在赵真子家传的24痔中，称为悬胆痔，言其较大如胆囊，表面相对光滑，质韧。其特点是“生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血”。若形态较小，称为“垂珠痔”，《疮疡经验全书》［3］形容为“其形垂下如珠也”。治疗方法同内痔。
3 八漏的诊治特点
3.1 漏的种类 除痔导致或合并漏外，《外科大成》认为“漏有八。肾俞漏：生于肾俞穴。瓜瓤漏：形如出水西瓜瓤之类。肾囊漏：漏管通于囊也。缠肠漏：为其漏管盘绕于肛门也。屈曲漏：为其管屈曲不直，难以下药至底也。串臀漏、蜂巢漏二症，若皮硬色黑，必内有重管，虽以挂线，依次穿治，未免多事。通肠漏，唯以此漏，用挂线，易于除根。是以有善恶之分也。再有年老气虚者，虚劳精竭者，脾虚久泻者，皆为不治。”从中可以看出，只有与肛内相通的漏采用挂线的方法。
3.2 制砒法 砒在中医外科的外治法中有独特的作用，但其毒性较大，对人体可产生中毒的现象，即生砒“毒气入腹，反生奄忽”。因此在使用时需要特殊制作，在发挥其腐蚀止痛作用的同时，尽量减小其毒性。《外科大成》的方法是，用黄芩、黄连、黄柏各5钱，甘草、绿豆各半合，加水5碗，煎汤，将砒1两放入汤中煎煮，以汤干为度。再用制作升丹的方法制成临床可用的砒。将制作好的砒用山慈姑粉调和成糊状，准备制成药条。制作药条时，用猪鬃作药芯，搓成大小合适的药条，稍微晾晒后，将猪鬃抽出，即可制成空心的药条备用。在插入瘘管时具有“通气”的优点，可以充分引流。
3.3 漏药制法的特点 蝉蜕：放入竹筒内，用泥封裹后，灰火煨后备用。蛇蜕：放入核桃壳内，用铁丝绑住，外用泥封裹，煅存性。蜣螂：放入瓷瓶内，用火煅后，去头足后备用。地龙：去掉腹内的泥土后，再用黄酒洗净，然后用文火烤干，放在新瓦上焙炙。蜗牛：去掉外壳取肉，若干者可在水中浸泡一夜可得肉。猪悬蹄和牛角腮：反复炙烤12次，成为酥黄备用。牛胶、鱼鳔：与蛤粉同炒。刺猬皮：用酒、醋、童子尿浸泡后炙。蛤粉：选择紫口者，用糠火煨。露蜂房：用乳汁浸泡后炙成黑色。象牙：用酥油炙。
3.4 退管药线集萃 （1） 用白砒1钱，雄黄5钱，制成药末，放入瓦罐内封固，打三香，用水频频擦拭罐盖，取出后，加入乳香、没药各5钱，用白及粉调成线，用黄柏粉外裹为衣。（2）用白砒5钱，雄黄5钱，朱砂5钱，水银5钱，白矾1两，制成药末，制法如前，取出做成药线，鹿肋股炒黄为末，包裹药线，具有“入疮不痛”的作用。（3）用硼砂、雄黄各1两，为末，放入罐内，上面盖上白矾末1两，用升打法如前，用面糊调和成线。（5）用白砒末5钱，放入铁锅内，在盖上白矾1两5钱，火煅矾枯，向矾上喷1口水，盖上绵纸，再喷3～5口水在纸上，用锅盖盖住，以看到纸上有白霜为度，去掉纸后，加去油乳香、没药末1钱左右，待冷却后，取末，用飞罗面调和成糊，制成药条。
3.5 灸漏法 《外科大成》中灸漏的方法多采用隔灸，药饼的种类不同，可用硫磺、麦面和大蒜捣成，可用蝼蛄捣饼，可用大附子为饼。
4 肛门周围痈疽发的辨证治疗
4.1 鹳口疽（坐马痈）的辨证治疗 鹳口疽生于尻尾高骨处（尾闾穴），而坐马痈生于尻尾略上些，临床表现为，初起如鱼鲀（胞）或赤坚大，久若鹳嘴，朝寒暮热，夜重日轻，溃后出稀脓水，或流鲜血。其病机为督脉经（浊气）湿痰流结。预后判断“少壮尤可，老弱难医”。具体治疗方法为，初起，用和法，代表方剂滋阴除湿汤（川芎、当归、白芍、熟地、柴胡、黄芩、陈皮、知母、贝母、泽泻、地骨皮、甘草，姜3片为引）水煎服；脓成，用托法，代表方剂和气养荣汤（人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、陈皮、 丹皮、沉香、当归、熟地）水煎服；溃后多气血虚弱，用补法，代表方剂滋肾保元汤（人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、熟地、丹皮、杜仲、山萸肉、肉桂、附子，姜3片、莲肉7个为引）水煎服。若漏已形成，则用先天大造丸加琥珀蜡矾丸口服。鹳口疽（坐马痈）与今之骶前囊肿破溃或术后未愈、骶尾部藏毛窦破溃相似，可参考应用。
4.2 臀痈（上马痈、下马痈）的辨证治疗 臀痈（上马痈、下马痈）发生的部位为阴中之阴，属足太阳膀胱经，气运不到，血亦罕来。其病因特点是自里至表者十之八九，六淫外感入里者百中一二。其病机为湿痰凝结，最终导致三阴经亏损。预后特点为最难收敛。治疗原则归纳为宜外发，忌内攻，宜培补，忌寒凉。具体治疗，初起分为2类，若有头、红热重坠、发热、口干者，用利法，可口服贵金丸，外贴绀珠膏；若无头、漫肿、皮色不变者，用托法，口服绀珠丹，外加隔蒜灸。若大势已退，余肿未消者，用代表方除湿二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、秦艽、薏仁、甘草，生姜1片、灯心草2根为引）水煎服，外加煮热葱频频熨患处。已成，将要作脓，用代表方托里羌活汤（即内托羌活汤，臀痈之坚硬肿痛，黄芪、黄柏、羌活、当归、藁本、连翘、苍术、甘草、肉桂，黄酒为引）水煎服。若疼痛剧烈，加服神授卫生散；若大势已退，则口服托里消毒散；若肿块不消不溃不敛，为脾虚，宜口服六君子汤加川芎、当归、黄芪；若脾虚下注，白术一味水煎服；若肿块不消、作渴便淋者，为阴虚，口服六味地黄丸加五味子。溃后，创口不敛，用生姜煎水外洗，外加豆豉饼灸。与今之高位脓肿及所形成的高位肛漏相似，可作为治疗的参考。
4.3 风疳的辨证治疗 风疳常发生于臀腿部位，临床特点是形如疥癣、破流黄水、先痒后疼或谷道痒痛，发病机理责之风寒客于谷道，治疗采用香白散等外敷。一般毒水出尽，结痂而愈。风疳与今之化脓性汗腺炎相似，可参考应用。
4.4 悬痈（涌泉疽、穿裆发、跨马痈）的辨证治疗 悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈4种疾病其部位均在“前阴之后，后阴之前”， 其中，悬痈“生于会阴穴，阴囊之后，谷道之前”，临床表现为“初生如松子，次大如莲子，数日始发，红肿热痛，大如桃李”；而涌泉疽“生于尻前”；穿裆发“生于穷骨穴，即阴器之底”，临床表现为“色赤焮肿，痛连阴子及腰背肛门”；跨马痈“生于交裆，近积线之处”。
悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈4种疾病的发病机理均为“属任脉别络，夹督脉、冲脉之会，由足三阴亏损，多兼情志不遂之所致”，其中“阴精衰弱者十有八九，阳气亢盛者，百中一二”。其预后多“轻则成漏，重则多陨”，出现“麻木黑陷，泄泻呕哕，疲倦”的症状，日久可蔓延到“谷道”，在体内脏腑破溃，则预后不佳。具体而言，涌泉疽有“白脓顺、青脓险、赤黑逆、不穴死”之说。悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈4种疾病的治疗，初起，宜采用口服炙甘草一二剂，并用隔蒜灸的方法，穿裆发灸三阴交穴，再口服龙胆泻肝汤。成脓，则用托里消毒散加穿山甲、皂角刺水煎口服。配合切开引流或任期自行破溃。破溃后，朝服六味地黄丸，午服十全大补汤加丹皮、泽泻或再加附子。日久破溃成漏者，可用国老膏化汤口服蜡矾丸，配合豆豉饼灸，日久用附子饼灸。若晡热烦渴、体倦食少、大便溏、小便数，为脾虚，宜补中益气汤加茯苓、半夏，待症状缓解后，加麦冬、五味子。注意不要应用知母、黄柏等苦寒之剂。按阴阳辨证，阳气亢盛者，用坎离丸，阳气衰弱者用六味地黄丸。悬痈、涌泉疽、穿裆发、跨马痈4种疾病与今之会阴部脓肿、坏死性筋膜炎相似，可参考应用。
4.5 脏毒的辨证治疗 在《外科大成》中，脏毒主要表现为“肛门肿痛”，一般区分内外虚实，发病机理及治疗各不相同，具体如下。一般初起可用一煎散（当归尾、皂角刺、桃仁、穿山甲、甘草、黄连、枳壳、槟榔、乌药、白芷、天花粉、赤芍、生地、红花、玄明粉、大黄）水煎口服，肛门内肿痛者，可口服五灰散（蜈蚣、穿山甲、生鹿角、血管鹅毛、血余，等分烧灰存性，9g水冲服）。 关于“脏毒”，现代中医根据文献，一般认为包括4种，除上述外，还有《医学入门》之便血，《外科正宗》之肛门痈及现代的痢疾［4］。
4.6 谷道生疮的治疗 谷道生疮为肛门部较轻的病症，可内服甘草节为末3钱，外用鸡内金（煅存性）末外敷。
5 儿童肛门病的治疗
5.1 小儿脱肛的辨证论治 一般认为，因肺实热，可出现便秘，因肺虚寒，可出现脱出。治疗的主方为补中益气汤加羌活、白芍、煨干姜口服，配合外用蛤硝散或荔枝核末，或陈年酱萝卜片，或坎宫钉子外涂。辨证加减：脱出肠段绯红作痛，为血虚有热，用加四物汤丹皮；肠段微红作痛，为气虚有热，用加丹皮、四君子汤；若手足指热，属胃热，若手足指寒，为胃寒，若积热，加升麻、条芩。
5.2 小儿肛门作痒的辨证治疗 为虫蚀肛门所致，临床表现为下唇内有小白点，或耳朵前后有小的结节，可口服九味芦荟丸，外用雄黄、铜绿等分为末外敷。尽管在小儿部，作为一种疾病《外科大成》应该是首次记载。
6 二十四痔辨证论治特点分析
6.1 肛门病内服法辨证论治 《外科大成》认为，凡痔漏，“肿者湿也，痛者火也，痒者风也，闭结者燥也”，应随证治之。
6.1.1 以出血为主证的肛门病 以出血为主的疾病主要包括内痔、痔漏、肠风、脏毒等。
6.1.1.1 苦参地黄丸 药物组成有苦参、地黄2味，和蜜为丸，口服，日2次。主治痔漏出血，肠风下血，酒毒下血。
6.1.1.2 扁柏丸 药物组成有生侧柏叶、青州柿饼、旧陈棕榈、血余炭、槐花5味，和蜜为丸，日3次。以血止为度。主治痔漏、肠风、脏毒等下血、吐血、血崩等。
6.1.1.3 二妙丸 药物组成为棉花籽、朴硝2味，酒浸后干为末，口服。主治内痔、脏毒之出血。非《丹溪心法》之二妙丸。
6.1.1.4 脏连丸 药物组成为黄连、槐花2味，装入雄猪大肠内，外用韭菜包住后，蒸至肠脂化尽，去肠晒干，稀糊为丸，口服。与《证治准绳》多槐花1味，制法也不相同。
6.1.1.5 百草丸 药物组成为百草霜、黄芩、栀子、黄连、槐花、地榆6味，为末糊丸，口服。
6.1.2 以肿痛出血为主证的肛门病
6.1.2.1 凉血地黄汤 药物组成为归尾、生地、赤芍、黄连、枳壳、黄芩、槐角、地榆、荆芥、升麻、天花粉、甘草，可加生侧柏叶共13味，水煎服。若配合熏洗效果更好。主治痔肿痛出血。中医教材《中医外科学》［2］采用。后世用此治疗痔更加灵活，辨证加减得当，如痔核突出，加丹皮、生蒲黄以活血凉血破瘀，泻血中之伏火，如突出红肿疼痛，加忍冬藤、连翘以清热解毒消肿，如痔核突出变硬不能回纳，加皂角刺、山甲片以软坚散结，如痔核颜色淡红，按之偏硬，加桃仁、牛膝以引药下行散瘀破结，如痔核白腐有分泌物作痒，加赤小豆、玉竹以利水散血消肿，取《金匮要略》当归赤小豆散之意，如肛门坠胀，加知母、黄柏以泻下焦膀胱之相火，如站立行走时下坠明显，加升麻以佐黄芪补益中气，如便后出血，加丹皮、蒲黄、金银花、荆芥炭等以凉血止血［5］。
6.1.2.2 槐角地榆丸 药物组成为槐角、地榆、地黄、黄芩、荆芥、枳壳、归尾7味，炼蜜为丸，日2次。主治痔漏肿痛出血。中医教材《中医外科学》［2］采用。
6.1.3 以肿痛便秘为主的肛门病
6.1.3.1 清金养荣汤 药物组成为当归、白芍、熟地、黄连、黄芩、连翘、熟大黄、枳壳、麻仁、茯苓、天花粉、甘草12味，水煎服。主治痔漏肿痛，大便燥急，里急后重。
6.1.3.2 通圣散 药物组成为防风、荆芥、赤芍、归尾、栀子、连翘、黄芩、白术、薄荷、川芎、甘草、桔梗、石膏、滑石、大黄、朴硝，加漏芦、生姜、红枣、灯心草等20味，水煎服。服1剂，泻2、3次后，改清金散。主治痔漏肿痛，大便闭结不通。
6.1.3.3 清金散 药物组成为黄连、枳壳、陈皮、乳香、没药5味，先用通圣散，再用本药，水煎服。主治痔漏肿痛，大便闭结不通。配合熏洗法，番丹外敷效果更好。
6.1.3.4 牛黄定痛丸 药物组成为牛黄、胡黄连、栀子、槐米、苦食5味，为末糊丸，口服。
6.1.4 以便秘下血里急后重为主证的肛门病 搜风顺气丸：药物组成为大黄、麻仁、郁李仁、独活、车前子、菟丝子、枳壳、槟榔、山药、牛膝、山茱萸，加羌活12味，炼蜜为丸，日口服1次。主治内热结闭，里急后重，并肠风脏毒下血。
6.1.5 以溃口久不愈合为主证的肛门病
6.1.5.1 十全大补汤 药物组成为黄芪、当归、熟地、川芎、白芍、人参、白术、茯苓、肉桂、甘草、红枣，脾胃弱者，加陈皮、砂仁13味，水煎服。主治气血不足，不能长肉收口的肛门病。
6.1.5.2 六味地黄丸 主治久漏，脓水清稀，不能收口。据有补肾滋阴、益气养血的作用。
6.1.5.3 八味地黄丸 六味地黄丸加大附子、肉桂，主治疮毒成漏。具有补阴助阳、通畅脾胃的作用，可使肌肉易长、脓水宜干。
《外科大成》中将治疗痔漏的方法归纳为如下过程，先服凉血解毒方剂3、4剂，如凉血地黄汤、通圣散等，再服槐角地榆丸、脏连丸半斛，消内毒，断根。出现下之太急，或导致脱肛，用收肛散上之；寒凉太甚，出现遗精，补漏丸补之。肠痔下血，风热所致，宜条芩、黄连、生地、槐角，或小蓟、丹参以清热，当归、川芎，佐以红花，以调血；人参、枳壳、升麻以顺气。因寒者，加茯苓、木香；因酒者，加葛根、乌梅、黑豆，特别提到升麻是治疗痔的必用之药。痔漏经过以上治疗效果不佳，宜温补，用四君子汤加黄芪、扁豆，或参苓白术散。最后，大肠下血，以胃气收功，胃气回，则血自归经。
6.2 综合疗法治疗痔漏特点
6.2.1 内外痔结扎法 第一步：采用枯痔法的第一步。 第二步：待痔翻出时，用药线结扎。药线的组成包括鲜芫花根、雷丸、蟾酥、草乌4味药煎汤，用生丝放入药汁内浸、晒，反复数次。若无漏管，则根据痔的特点不同，运用不同的方法收口。如牛奶痔，则点万忆膏1、2次即可，万忆膏即五灰淋汁；如鸡冠痔，则外敷粉霜1次即可。具体的结扎方式没有说明，今之打结方法即可。第三步：口服苦参丸。《外科大成》中提到头大根小者，使用该法。头小根大者，用枯药枯之，痔脱落后，在治漏，有瘘口，可用钉药，通肠者，可用挂线方法，无痔有漏者，以因肛门边先结肿硬，半年或一年，作痛出脓，先通肠而后外溃，必有附管。治疗现取管，后挂线，才能保证效果。
6.2.2 内痔枯痔法的具体步骤
6.2.2.1 方法一（赵真子家传） 第一步：口服翻痔散加唤痔散纳肛法。对于不能脱出的内痔，可先内服翻痔散1剂，配合外用唤痔散，可使内痔翻出。翻痔散的药物组成为生枳壳3钱,陈皮1钱，共2味。唤痔散的药物组成为生草乌尖、刺猬皮、枯矾、白盐、麝香、冰片及葱汁7味，用葱汁将前药细末调匀后，送入肛门内，即可使内痔翻出。第二步：如圣散外涂法。将翻出的内痔洗净，用唾液调制如圣散，敷在痔体上，每日5、6次，直至痔的颜色变成紫黑色为止。如圣散可治疗内外一切诸痔，七日自落，其药物组成为鸡粪（晒干）、雌黄、雄黄、明矾、皮硝、胆矾、乳香、没药、冰片9味，前6味为末，放入银制的容器内，盖上，火煅出青烟为度，取出，再加后3味，共为细末，放入瓷罐内，密封，用时取出，以唾液调后敷在痔体上。第三步：猪蹄汤外洗法。用猪蹄煎汤，每日洗3、4次，直至创口愈合。第四步：生肌散收口法。7日，痔自行脱落。略用生肌散，2、3日即可收口。待创口收完，口服收肛散1剂，自行收入。生肌散详见挂线疗法。
6.2.2.2 方法二 《外科大成》在枯痔法中提到，先围护药围护周边的好肉。黄连、郁金、石膏等分，白芨减半，蜜水调稀，涂之，盖上薄纸。上枯药，或加冰片、麝香。在更换枯痔药前，宜用羌活、独活煎汤洗之。若痔已经枯尽而不脱落者，用灵磁石一钱、僵蚕、川乌各末五分，冷水调，涂之，立脱。痔疮脱落后，先用甘草煎汤外洗，再用荆芥、文蛤煎汤外洗，则不生脓。脱后肉痒者，煎粉甘草浓汁外洗。
6.2.3 外痔点痔法 外痔点痔运用的药物与内痔治疗不同，而是采用二仙丹或玉红散。
6.2.3.1 二仙丹，又名赛金散 将金脚砒、白矾2味药制法同如圣散，再加焙蝎尾、生草乌，共为细末，用法同如圣散。
6.2.3.2 玉红散 药物组成为灵药、雄黄、白丁香、蟾酥、乳香、没药6味，共为细末，瓷罐收藏，用法同如圣散。二者的异同点在于均可治疗外痔，后者还可用于去除瘘口的腐肉。
6.2.3.3 敷痔散 药物组成为胡黄连、血竭、儿茶、熊胆、冰片、麝香6味，或加硼砂，或加铅白霜，用苦食磨水调敷。
6.2.4 肛漏药钉退管法 当发现漏管与肛门直肠没有关系时，称为外漏，此时可以用退管锭子。第一步：制作退管锭子和生肌药钉。退管锭子药物组成为灵药、白丁香、雄黄、轻粉、蟾酥、乳香、没药、麝香、蜣螂9味药，将前9味药共为细末，米饭调和后，制成像灯草粗细长约2寸的长条，阴干，成为药钉。诸疮瘘皆用。生肌药钉的药物组成为珍珠、象牙、龙骨、儿茶、花蕊石、血竭、轻粉、白芷、白蔹、朱砂、冰片10味药，制作方法同退管锭子。第二步：用时将退管锭子穿入漏管，一般需要2、3次，即可将坚硬的漏管蚀出。注意不要穿透直肠，否则还需要挂线疗法，即“如追透通肠，亦可穿线”。第三步：漏疮去后，用生肌药钉插入创口，逐渐收口。《外科大成》提到的插药钉的注意事项为，在插药钉时，不要插到漏管的底部，即“如孔深一寸，插药七八分为度”；早晚插药2次，连续3、4天。“孔大加数插之”；至7日后，患处四边，裂开大缝，即涂玉红膏；再7日，自落。落后仍涂玉红膏；至四边内外无黑腐时，换成生肌散；脓稠糊时，患珍珠散收口，不可贴膏药，恐其呼脓，收口必缓；内服蜡黄丸，以干其脓。
6.2.5 肛漏挂线疗法 挂线疗法目前是中医治疗肛漏的特色疗法，应用广泛，但今之多用橡皮筋替代药线或药钉，究竟是发展，还是失去优势，值得进一步研究。所用药线同痔结扎法。用药线将漏管挂开后，进行如下处理。外用生肌散，其药物组成为炉甘石、木香、降香、乳香、没药、血竭、儿茶、黄柏、黄连、白芷、白蔹、龙骨、冰片、麝香、赤石脂、黄丹、海螵蛸17味药，共为末，外用，具有长肉收口的作用。珍珠散也具有与生肌散同样的功效，其药物组成是珍珠、石膏、赤石脂、轻粉、白龙骨、冰片、孩儿骨和象牙8味，具有长肉生肌收口的作用。一般情况下，口服蜡矾丸或琥珀丸即可，蜡矾丸的药物组成为黄蜡、白矾2味，具有在漏孔穿开后干脓收口的作用；琥珀丸的药物组成为白矾、象牙、血竭、乳香、没药、麝香、蜂巢7味，黄蜡熔化而成。若脓水不绝，可口服黄芪六一散，其药物组成是黄芪、甘草节2味，服10多剂后可脓水自干。《外科大成》中提到，多孔者，只先治一孔，隔几日再治一孔。如线落口开，敷生肌散。
6.2.6 肛漏的药物疗法 一般认为，肛漏形成后，通过口服药物难以治愈，必须手术治疗。但《外科大成》却记载了较多的内服治疗肛漏的方剂，究竟是偏见，还是研究方法欠缺，值得深思。
6.2.6.1 方法一 口服内消退管丸。（1）口服内消退管丸：内消退管丸又名血竭内消丸，能退管收口，不需外治。其药物组成是蜂房、刺猬皮、血竭、象牙、僵蚕、蝉蜕、木香、火硝、乳香、没药10味药物，制作方法是黄蜡熬黑，待温后将共为末的前10味药加入搅匀，制成梧桐子大小的药丸，每服3钱，日3次，用酒送下，连服7日，此时脓水增多，减量至每日1服，约15天后，毒将尽。（2）配合外用生肌散：毒将尽的临床标志是“肉长管出”，每日逐渐用剪刀剪去，将生肌散吹入到瘘口内，具有收口的作用。生肌散的药物组成是盘雉、血竭、儿茶、冰片4味药，共为细末，备用。（3）辅助外洗：当发现毒为尽时，用火腿肉汤外洗，日2、3次，具有干脓收口的作用。
6.2.6.2 方法二 口服养生丹。养生丹的药物组成为母猪大肠，朴硝、象牙、刺猬皮、麝香、猪悬蹄甲、穿山甲、乳香、没药、雄黄、地榆、大黄、青盐、白芷、明矾、小活龟、蜂房、黄牛角腮、朴硝、槐花、黄蜡、自然铜22味药，制作方法是上药共为末，炼蜜为丸，每服3钱，日2次，老酒送服。连续15天，可见管出，30天左右可以痊愈，不用生肌药物。
6.2.6.3 方法三 口服猬皮象龙丸。猬皮象龙丸的药物组成为水银、雌黄、雄黄、矿石、禹余粮、明矾6味药，配刺猬皮、山甲、象牙、血竭、乳香、没药、猪悬蹄7味药，制作方法是将前6味药为末，放入阳城罐内，密封，文火烧至三炷香的时间，用水擦罐底，至温度降至正常，目的是去除其中的火毒，次日取出后与后7味药共为细末，用黄蜡熔化后，制成绿豆大小的药丸，每次50丸，每日3次，用槐花汤送服。具有“退管内消，不需挂线”的作用。凡用以上3种口服药物痊愈后必须服用收功尽根丸，可使痔漏除根。收功尽根丸由枯矾、雄黄、文蛤、乌梅肉、冰片5味药组成，共末炼蜜为丸，每日1分，水送服。
6.2.7 熏洗法 熏洗法用于治疗痔之肿痛出血和漏毒肿痛。
6.2.7.1 熏洗方 药物组成为地骨皮、槐花、韭菜根、朴硝、白矾、苏叶、葱头7味药，水煎沸后，倒入筒内，令患者坐在上面，四周遮盖，尽量不要透出药气，先熏后洗，待痔出黄水最好。
6.2.7.2 熏洗痔漏方 药物组成为瓦松、马兜铃、皮硝、文蛤、莲房、蜂房、山桃树根7味，用法同上。
6.2.8 栓剂塞肛法 塞肛法用于治疗内痔肿痛及脏头收入，内有疼痛，具有止痛收功。其药物为内塞散，又名龙射丸。药物组成为牛黄、天竺黄、轻粉、乳香、没药、薄荷叶、冰片7味药，共为细末，加地龙捣烂为丸，制成如枣核大小，外裹冰片。平卧时，塞入肛内1丸，7次即可。可以使痔疮除根不发。
7 《外科大成》的学术成就小结
《外科大成》的主要贡献在于，一是全面详细记载了明代痔漏专科医家赵真子的祖传秘方；二是首次提出锁肛痔的临床表现及预后；三是首次描述脱肛病合并乙状结肠脱出坏死的截肠症；四是创制了治疗肛肠病经典名方如凉血地黄汤等；五是确定了中医肛肠疾病的范围。
【参考文献】
1 祁坤. 外科大成.上海：商务出版社, 1963, 138-162.
2 李曰庆.中医外科学. 北京：中国中医药出版社, 2002，276-378.
3 田振国.古代肛肠疾病中医文献集萃. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2007，414-416.
4 侯玉芬，陈柏楠. 中医外科病名释义. 济南：山东大学出版社, 1997, 189.
5 李开泰. 痔疮. 北京：人民卫生出版社, 1959，148.
作者单位：250011 山东济南，山东中医药大学附属医院肛肠科