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【摘要】 目的 从“毒”探讨儿童紫癜性肾炎的发病机理及治疗，以探寻新的中医病因病机及治疗学理论。方法 回顾江苏省中医院儿科2002-2006年41例儿童紫癜性肾炎住院病例，观察“毒”的临床表现，着重从处方药物组成着手，探讨相关治法。结果 本病具有“毒”的致病特点与临床表现， “毒”的针对性治疗包括解毒（凉血化瘀解毒、活血解毒、清热解毒、祛风解毒、除湿解毒）、排毒 （利尿泄毒、通腑泄浊）、抗毒（益气、养阴），其配伍多以凉血化瘀解毒为核心。结论 “毒”是本病的重要致病因素之一，从“毒”论治有重要的临床价值。
【关键词】 儿童紫癜性肾炎；毒邪；解毒；排毒；抗毒
The treatment of Henoch-Schonlein purpura of 41 children from toxin
ZHAO Zhi-qiang, GENG Shan-shan, SUN Yi-qiu, et al.The First Clinical Hospital of Nanjing University of TCM, Nanjing 210029,China
【Abstract】 Objective To study the pathogenesis and treatment of Henoch-Schonlein purpura of children from toxin and look for new theory of pathogeny and therapeutics in Chinese medicine. It can make treatment by theory of toxin become a new way to improve curative effect, shorten course of the disease and reduce recrudescence.Methods We collected the patients who were in hospital of TCM in Jiangsu Province from 2002 to 2006 and established studying standards. We observed the relation between symptom and toxin in order to study pathogenesis of toxin. We extracted prescription and summed up drugs in common use and representative therapeutics of that. We analyzed the internal principium of the therapeutics in order to seek applying of detoxifcation, draining toxin and resisting toxin.Results The disease has the characters and symptoms of toxin, and toxin run though all the courses of it. Toxin consists of internal toxin and external toxin. External toxin includes six-evil toxin, food toxin, insect toxin and medicine toxin. Inter toxin includes blood-black toxin, wet toxin and heat toxin. Toxin usually causes the disease along with wind, heat, blood-black and wet. The special therapeutics of toxin includes detoxifcation, draining toxin and resisting toxin. These methods are cooling blood and detoxifcation, clearing heat and detoxifcation, dispelling wind and detoxification, diuresis and detoxifcation. We usually use three or four of them, sometimes use two of them. Their core of match usually is cooling blood and detoxifcation. Furthermore, we use along with other treatment according to state, location of the illness and constitution of patients.Conclusion Toxin is one of pathogeny factors, we can study the pathogenesis from toxin, in order to establish the new theory of pathogeny, guide treatment and improve curative effect.
【Key words】 Henoch-Schonlein purpura of children; toxin; detoxifcation; draining toxin; resisting toxin
紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的一种并发症，也是儿科最常见的继发性肾小球疾病之一。部分医家已认识到本病有“毒”的致病因素存在，但关于“毒”的针对性研究尚少，故从“毒”探讨其发病机制与治疗，有重要的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集江苏省中医院儿科病房2002-2006年住院病例41例，男25例，女16例；年龄最小5岁，最大18岁。中医证候分型：风热伤络7例，血热妄行27例，阴虚火旺4例，气不摄血3例。辨证施治，采用中药复方水煎口服治疗。治疗期间可配合使用潘生丁、维生素C。紫癜严重且瘙痒明显者，可用扑尔敏、西替利嗪、葡萄糖酸钙；关节与腹痛明显者，可酌情对症处理。
1.2 研究方法
1.2.1 病例选择 中医诊断参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1995年发布）中“紫癜”标准，证候分类有：风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、气不摄血四型；西医诊断标准参照2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的“紫癜性肾炎诊断标准（草案）”进行。
1.2.2 观察与分析 根据毒的发病学与证候学特点［１］，观察与分析所收集病例临床表现符合“毒”的情况。
1.2.3 治法与配伍 从处方药物组成着手，探讨“毒”的相关用药、治法与配伍。
2 结果
2.1 临床表现
2.1.1 入院时主要症状及体征 皮下出血（紫癜）31例，腔道出血5例，腹痛12例，关节痛7例，水肿6例，咽痛10例，流涕5例，干咳或咯痰5例，发热6例。
2.1.2 病程中主要临床表现 皮下出血（紫癜）41例，肉眼血尿4例，便血5例，鼻衄1例，腹痛26例，关节痛16例，水肿6例，呕吐3例。
2.2 病程 病程由<15天至超过1年不等，其中<15天2例，15天～1个月4例，1～2个月13例，超过2个月16例，超过半年4例，超过1年以上2例，所收集病例中大部分患者病程达1个月以上，占85.37％，病程在2个月以上者占53.66%，更长者超过1年以上。
2.3 辅助检查 尿常规蛋白尿和（或）血尿41例；血常规白细胞偏高14例，淋巴细胞偏高9例，中性粒细胞偏高5例；肺炎支原体阳性6例；幽门螺杆菌阳性2例。
2.4 用药与处方
2.4.1 用药概况 病例治疗中，共用中药92味。涉及清热、凉血、祛风、活血、止血、解毒、排毒、扶正、行气、健脾、利湿、止痛等，其中使用20频次以上的单味中药由高及低，依次排序如下。
生地、牡丹皮、赤芍、紫草、鸡血藤、大蓟、小蓟、六月雪、水牛角、茜草、六一散、徐长卿、鱼腥草。
2.4.2 治毒相关药物 参考《中华临床中药学》（1998年4月第1版），病例所用处方药物中具有解毒、排毒（通便泻毒、利尿泄毒）与抗毒（扶正以抗邪毒）等中药，称之为治毒相关药物，具体如下。
2.4.2.1 具有解毒功效的药 清热解毒类有鱼腥草、牛蒡子、虎杖、忍冬藤、连翘、大青叶、金银花、白花蛇舌草、板蓝根、凤尾草、山栀、马鞭草；凉血解毒类有紫草、大小蓟、水牛角、紫珠草、荔枝草；燥湿解毒类有黄柏；祛风解毒类有徐长卿、白鲜皮；活血解毒类有益母草。
2.4.2.2 具有排毒治疗意义的药 泻下类有大黄；利尿类有六月雪、六一散、石韦、车前子、玉米须、泽泻、荠菜花、茯苓。
2.4.2.3 具有抗毒治疗意义的药 补气类有黄芪、白术、太子参、党参；养阴类有白芍、旱莲草、女贞子、知母。
2.4.3 治毒相关药物所占比例 药物总频次为712，其中治毒药物出现频次为408，其他药物出现频次为304。治毒相关药物占总用药频次的57%。
2.5 首方中毒的相关治法使用频率 各病例首方中，解毒法出现41次，排毒法出现21次，抗毒法出现18次。
2.6 配伍形式 配伍方式多为凉血化瘀解毒、清热解毒、利尿泄毒、祛风解毒等三法或四法合用，并以凉血化瘀解毒为核心配伍。其治疗首方配伍形式与组方个数为：由凉血化瘀解毒、清热解毒、利尿泄毒、祛风解毒组成6方；由凉血化瘀解毒、清热解毒、利尿泄毒组成7方；由凉血化瘀解毒、清热解毒、祛风解毒组成10方；由凉血化瘀解毒、利尿泄毒、祛风解毒组成8方；由清热解毒、利尿泄毒、祛风解毒组成2方；由凉血化瘀解毒、利尿泄毒组成3方；由凉血化瘀解毒、清热解毒组成1方；由凉血化瘀解毒、祛风解毒组成2方；由清热解毒、利尿泄毒组成1方；由清热解毒、祛风解毒组成1方。
3 讨论
3.1 本病毒的表现 毒的发病学特点包括：暴戾性、顽固性、多发性、内损性与依附性，而其主要临床证候特点表现为凶险、怪异、繁杂与难治［１］，在本病具体表现有以下特点。
3.1.1 发病较急，病变迅速 本病发病多因上呼吸道感染，或因服食了致敏食物（如螃蟹）而迅速起病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，容易被外邪所伤，邪从卫分传入血分，继而伤及血脉，出现便血、尿血，或损及肠络，碍滞气机，以致腹痛；或阻滞骨节络脉，以致关节肿痛。
3.1.2 缠绵难愈，难以速效 所收集的病例中，属反复发作者30例，大部分患者的病程在1个月以上，病程在2个月以上者超过半数，少数病程达1年以上者已经多方治疗。
3.1.3 证候多样，繁杂纷纭 本病临床表现多样且繁杂，既有外周躯体症状，又有内在脏腑病变；既有卫气的症状，又有营血的病变；既有机体的疾病表现，又可出现精神改变。其临床表现除皮肤紫癜外，常可出现鼻衄、便血、尿血、腹痛、关节肿痛及浮肿等。
3.1.4 内损脏腑，常致恶候 病邪可使肺、脾、胃、肠、肾等功能受损。伤肺，肺失宣肃，气机上逆则咳嗽咯痰；气火上逆，灼伤肺窍则鼻衄；伤及胃络则吐血；损及脾络则便血；伤及肾络，则出现尿血，甚或成尿毒、关格重症；损及肠腑，阻碍气机，可致腹痛剧烈；流注骨节，凝滞气血，可见局部肿痛、屈伸不利；临床报道中亦有出现嗜睡、昏迷等症状者。
3.2 毒的成因及兼挟
3.2.1 成因 本病初起多为风热侵袭，继而壅滞化热，其致病之性愈益加强，病邪进而伤及络脉，内损脏腑，正气不足，无力剔除，邪无以泄，以致邪甚成毒，或病邪久滞成毒。
3.2.2 兼挟 毒邪极少单独致病，外来者，常依附六淫；内生者，常附着于痰浊、瘀血、积滞、水湿等病理产物。从所收集病例的临床表现来看，本病的“毒”多依附于风、热、瘀、湿而致病。
3.2.2.1 挟风 病例初期可见恶风发热、鼻塞流涕、喉痒咳嗽、咯痰、脉浮数等风邪袭表的症状，亦有皮肤瘙痒、风团时现等风犯肌肤之表现。
3.2.2.2 挟热 病例中可见发热、舌红、苔黄、脉数等热象，亦可见皮肤紫癜及多部位出血之热伤血络之症。
3.2.2.3 挟瘀 本病可因热毒灼伤脉络，迫血妄行，血液离经成瘀；亦或病久伤正，脾肾两虚，血行无力而致瘀。久病气阴亏虚，或余热煎熬，以致肝肾阴液不足，血液稠粘而成瘀。病例中紫癜、剧烈腹痛、关节疼痛及各种出血等，均与瘀血有关。
3.2.2.4 挟湿 部分患儿可见苔腻、脉滑之象，亦有患儿出现眼睑与下肢浮肿、皮肤瘙痒、恶心呕吐等症状，系邪毒损伤肺、脾、肾三脏，水湿留著或泛滥所致。本病缠绵难愈，反复发作，亦为湿邪所致。
3.3 从毒论治
3.3.1 解毒 解毒泛指解除体表或体内之“毒”，是治疗因“毒”致病的基本手段，解毒法包括直接祛邪与选用解毒药进行治疗。从统计结果看，凉血化瘀解毒法的使用频率最高。该法主要用于本病早中期的风热伤络、血热妄行证，主要药物有水牛角、赤芍、牡丹皮、生地、紫草、大小蓟、茜草等。康信霞［２］认为：瘀血蓄积日久而蕴毒，毒邪能致瘀，邪毒附着瘀血，则胶结成瘀毒，故治疗当以清热凉血、化瘀解毒为重点。清热解毒多用于风热伤络型，常用药为金银花、连翘、白花蛇舌草等药。如流涕、咳嗽、咽痛等症状较重者，则伍以鱼腥草、牛蒡子、板蓝根等，以加强清除肺络之毒。祛风解毒多用于病程早期，风热伤络型或皮肤痒甚者，常用药物有徐长卿、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕等；活血解毒法多用于瘀血蓄积日久而蕴毒者，常用药物有紫草、鸡血藤、川芎、丹参、益母草等。
3.3.2 排毒 排毒法包括因势利导与促使排泄毒邪。因势利导指针对毒的不同病位，就近引导，给毒出路，如热毒蕴咽，咽喉肿痛较甚者，治以辛凉解毒，透表达邪。排毒应根据邪正盛衰情况，调理或补益人体阴阳、气血、脏腑功能等，以利于排毒或恢复排毒系统的功能。
3.3.2.1 利尿排毒 本病毒邪伤肾，气化不利，水道不利，泛滥而肿。水肿日久不愈，气机壅塞，湿浊不化，水毒潴留。故治疗上可因势利导，调理阴阳，利尿泄浊，使毒从尿解。本病常用药物有六月雪、六一散、石韦、车前子、玉米须、泽泻、荠菜花等。
3.3.2.2 通腑泄毒 由于本病毒邪壅聚体内而不能外出，故如何祛除毒邪成为治疗本病的关键之一。通导大便是最直接的祛邪途径［３］。本法适用于“毒”蕴胃肠、腑气不通，或升降失常、浊毒内结者，常用药物为生大黄。
3.3.3 抗毒 抗毒法是指用扶助正气的方法，提高机体的抗毒能力，减轻毒邪对机体的损害程度。本病因小儿正气不足，外邪入侵而致，且邪蕴化热、热甚成毒，常伤气阴。阴液元气是机体抗毒的物质基础，气阴亏损，正气衰弱，抵抗毒邪之力随之减弱，故以养阴、益气之法扶助正气，可增强机体自身的抗毒能力。益气养阴法常用药物有黄芪、党参、太子参、白术、白芍、旱莲草、女贞子、知母等。
3.4 配伍规律
3.4.1 围绕病机多法伍用 临床治疗本病，常以凉血化瘀解毒、清热解毒、利尿泄毒、祛风解毒配伍应用，其配伍方式多以凉血化瘀解毒为核心，三法或四法合用，亦可两法合用。此外，还可根据临床情况伍以活血解毒、除湿解毒、通腑泄浊、行气止痛、收敛止血、养阴益气、宣肺化痰、消食和胃等法。
3.4.２ 顾及兼挟与兼症 “毒”极少单独致病，常兼挟他邪致病。故病因中挟风者，当加用徐长卿、蝉蜕、僵蚕等以祛风止痒；挟湿者，则加用秦艽、苍术、车前子、泽泻等祛湿或利尿之品；挟热者，伍以清热解毒；瘀甚者，加强活血药的应用。对病情兼挟者，治疗亦应有所侧重，兼风热表证者，可酌加牛蒡子、薄荷等清热疏风之品；兼风湿留注关节，局部肿痛，关节不利者，可选用秦艽、苍术等祛风除湿止痛之品；兼腹痛剧烈者，加用延胡索以行气止痛。
3.4.３ 顾及病位与体质 视病位而采取因势利导之法，可增强祛毒、排毒的功效。如热毒蕴咽，咽喉肿痛较甚者，可辛凉解毒，透表达邪；“毒”蕴下焦者，可清利小便；“毒”蓄胃肠，致腑气不通，升降失常，浊毒内结者，可通腑泄浊。此外，对虚弱患儿体质进行调治，可提高机体的抗毒能力，减轻毒邪对机体的损害，故久病气阴亏虚者，以养阴益气之法，增强机体抗毒能力；而因余热煎熬、肝肾阴液不足而虚火内炎者，则宜滋阴降火，活血解毒；对气虚不能摄血者，宜健脾益气摄血。
【参考文献】
1 赵智强.中医毒邪学说与疑难病治疗．北京：人民卫生出版社，2007，３２.
2 康兴霞. 本虚瘀毒-过敏性紫癜性肾炎的基本病因病机. 吉林中医药, 2005, 25（5）: 4.
3 高志清, 陈玉龙, 高志敏. 试论急进性肾炎从毒论治. 新中医, 2006, 8（10）: 1-3.
作者单位：210029 江苏南京，南京中医药大学第一临床医学院