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【关键词】 止血 凝血障碍 检查
人体血液中存在着止血系统、抗凝血系统及纤溶系统，三者互相对立统一，保持平衡，人们才能保持正常生活。
1 血小板的生成及结构和功能
1.1 血小板生成 血小板由骨髓巨核细胞系统，由产板型巨核细胞细胞浆边缘脱落，通过骨髓静脉窦的内皮细胞释放入血液，它的生成受促血小板生成素（TPO）和激素调节，当血液中血小板减少或需要量增加时（如出血后止血）则TPO即刺激巨核细胞生成，从而使血液中血小板增加；激素方面，肾上腺素可使血小板增加；肾上腺皮质激素和雌激素则可抑制血小板生成。新生的血小板寿命约7～14天，破坏地点以脾为主。
1.2 血小板结构 血小板为圆形或不规则的盘状小体，直径为2～4μm，相当于红细胞直径的1/3～1/2，在其表面有完整的包膜，由外向内分三层。
1.2.1 外衣层 由酸性粘多糖和糖蛋白、ATP酶、唾液酸组成，表面吸附有大量血浆凝血因子、血浆蛋白酶和纤维蛋白原。
1.2.2 细胞膜层 由膜脂质和膜蛋白组成，此层具有维持血小板内环境完整性，发挥血小板粘附与聚集功能。
1.2.3 膜下层 由微管、微丝和膜下细丝组成，对维护血小板的形状及框架和参与血小板收缩有重要作用。
1.2.４ 血小板内为溶胶和凝胶物质 由多种纤维成分组成，其胞浆内有α-颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、糖原颗粒等，这些内容物在血小板激活后，即释放分泌到血小板外。
1.3 血小板的止血功能 （1）粘附功能；（2）聚集功能；（3）释放功能；（4）血块收缩作用；（5）维护血管壁的完整性；（6）血小板的促凝活性。
2 止血机制
（1）血管壁和血小板的止血作用。（2）凝血因子和抗凝因子的止血作用。（3）纤维蛋白溶解（纤溶）因子和抗纤溶因子的溶栓作用等。
3 凝血机制
除了Ⅲ因子、Ⅳ因子（Ca2+）外，其他凝血因子均以无活性的酶原形式存在于血浆中，整个凝血过程就是一系列酶促反应，每一个因子被前一个因子激活，最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液由流动状态转变为凝胶状态而凝固。整个过程分为三个阶段；（1）凝血酶原激活物形成阶段；（2）凝血酶形成阶段；（3）纤维蛋白形成阶段。
4 抗凝血及纤溶系统
4.1 细胞的抗凝血机制 主要是由存在于肝、脾、淋巴结和骨髓中的单核巨噬细胞系统来完成，它将一些活化的凝血因子、凝血酶原激活物、纤维蛋白（原）降解产物以及抑制抗凝血的物质如免疫复合物、内毒素等吞噬后予以清除。
4.2 体液的抗凝血机制 （1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；（2）肝素；（3）蛋白C系统。
4.3 纤溶系统 本系统是体内主要抗凝血系统，对保持血管壁的正常通透性，维持血液呈流动状态，修复损伤的组织均有重要作用。
纤溶过程可分为三个阶段：（1）血浆和组织前活化素（无活性）→血浆和组织活化素；（2）纤溶酶原被血浆和组织活化素激活→纤溶酶；（3）纤维蛋白溶解：在纤溶酶水解下，纤维蛋白→纤维蛋白降解产物（fdp），纤维蛋白原→纤维蛋白原降解产物（FDP）。
FDP与fdp的主要区别是FDP的碎片X、Y、E中有A肽，故不能聚合，而fdp早期碎片中不含A肽，因而能自行聚合，产生副凝，这也是三P试验的原理。
5 实验室检查
5.1 血小板数量和功能试验 （1）血小板计数。（2）血小板功能试验: ①血小板粘附试验;②血块收缩时间试验;③血小板相关IgG测定。
5.2 血管壁与血小板相互作用的试验 （1）BT测定;（２）毛细血管脆性试验（束臂试验）等。
5.3 凝血机制的检查
5.3.1 内源性凝血途径因子测定 （1）CT测定。 （2）白陶土部分凝血活酶时间测定。 （3）复钙时间测定。
5.3.2 外源性凝血途径因子测定 （1）血浆凝血酶原时间（PT）测定。 （2）纤维蛋白原定量测定。
5.4 循环中抗凝物质的检查 （1）凝血酶时间（TT）测定。（2）AT-Ⅲ测定等。
5.5 纤溶系统的检验 （1）优球蛋白溶解时间测定（ELT）。（2）血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）。（3）乙醇胶试验（ECT）。（4）葡萄球菌聚集试验（SCT）等。
5.6 目前凝血象检查的常规项目 过去，常用BT、CT等试验来检查止凝血障碍，但由于其敏感性低，且操作费时、繁琐、人为因素等，造成较大误差，容易漏诊。随着科技的进步，现在已淘汰。现用PT试验来检查外源性凝血途径因子是否缺乏，用APTT试验来检查内源性凝血途径因子是否缺乏，再加上纤维蛋白原定量测定和TT测定，就可将患者的凝血系统及抗凝血成分做一个较为全面的检查。因为现在大多数医院一般都用半自动血凝仪或全自动血凝仪来完成上述检查，因而准确度及灵敏度都大为提高，大大降低了漏诊率，现将常规检查项目临床意义汇总如下。
5.6.1 PT 测定 正常参考值为12～14s，但由于各家医院使用试剂的不同，仪器不同，所以用INR值来比较，而不用秒数比较。
5.6.2 APTT测定 根据试剂不同，正常参考值也不同。临床意义：（1）该测定是内源性凝血因子，特别是第一阶段的凝血因子缺乏最可靠的过筛试验之一。因而凡参加血浆凝血活酶生成的任何因子缺陷均可见APTT时间延长，尤其是Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ含量减少所致各型血友病，故本测定主要用来发现轻型血友病，其余如因子V、X、Ⅱ和Ⅰ严重缺乏以及血液循环中，有抗凝物质也可使APTT时间延长，如果同时有PT时间延长更可证实。 （2）APTT时间缩短：见于因子Ⅷ和V因子活性增高、DIC高凝期、血栓性疾病、血小板增多症婴幼儿等。
5.6.3 纤维蛋白原测定 正常参考值：2～4g/L。临床意义：（1）减少见于：①先天性纤维蛋白原缺乏症；②严重肝损伤，如暴发性肝炎、肝硬化、烧伤等；③偶见于维生素缺乏、糙皮症、恶性贫血或广泛性骨骼肿瘤；④DIC高凝期，因消耗纤维蛋白原，而继发性纤溶期又使其进一步减少。 （2）增高见于：许多机体病理情况下的非特异性反应，如心梗、心包膜炎、恶性肿瘤、尿毒症、大手术后、妊娠等。
5.6.4 TT测定 试剂不同，所以正常参考值不同。临床意义：（1）延长见于：①血浆肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如严重的肝胰疾患、过敏性休克、抗凝治疗等；②低或无纤维蛋白原血症；③FDP增多；②和③也可见于DIC的纤溶亢进期；④多发性骨髓瘤；⑤AT-Ⅲ；⑥异常纤维蛋白血症。（2）缩短见于：有Ca2+存在时及pH呈酸性等。
5.6.5 AT－Ⅲ测定 参考值（0.29±0.06）g/L。临床意义：（1）AT-Ⅲ：Ag降低较为常见，多为后天获得性疾病或高凝状态，如心肌梗死、DIC、肾病综合征、肝脏疾病、败血症、口服避孕药的妇女等。（2）AT－Ⅲ：Ag增高较少见，可见于血友病、白血病和再障等急性出血期以及口服抗凝剂后。
5.6.6 血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验） 临床意义：（1）DIC有继发性，早期FDP时为阳性；晚期时，因FDP均已被降解为低分子量的小碎片，故为阴性。（2）有FDP的原发性纤溶症也呈阴性。（3）局部发生纤溶现象时，可呈假阳性。
6 附录
样本类型、病人的准备、收集方法要求。
6.1 检测样本类型 血浆。
6.2 病人准备 （1）采血前，首先应该确认患者姓名，并将患者信息写在储血容器上，安慰患者减轻其恐惧心理。保证患者处于休息状态下进行，早餐前采血。 （2）服用某些药物或某些生理状况（如怀孕、情绪激动或剧烈运动）会对一些凝血试验结果造成影响。所以一般在进行此类检测时,应停用有关药物1周，因故不能停药者，必须注明。
6.3 标本收集 （1）注射器和试管用塑料的，静脉取血选用两管法，该试验用第二管血。（2）针头必须采用21号以上（外径0.8mm以上）。 （3）抗凝剂：枸橼酸钠溶液浓度为3.2% （含2个H2O）或3.8%（含5个H2O）。 （4）血与抗凝剂的比例为1:9（即1份血液与9份抗凝剂混合），此比例必须准确，否则影响检测结果。如果血球比积<20%或>55%，须调整血与抗凝剂比例，方法是：0.00185×血液毫升数×（100-压积）=抗凝剂毫升数。（5）止血带的压力要小，时间要短。采血要一针见血，拉柱速度要慢且均匀， 不能在淤血部位采血，不要从输液三通管取血，不要拍打前臂, 避免产生凝血、溶血、气泡和组织液污染。（6）采血立即与抗凝剂混合（颠倒混匀10次，避免用力振摇），尽快送往实验室。
作者单位：835000 新疆伊犁,伊犁州新华医院检验科