闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗（附11例报告）

【摘要】  目的 探讨闭合性十二指肠损伤的诊治策略。方法 对1996年1月-2008年6月我院普外科收治的11例闭合性十二指肠损伤病人的临床资料进行回顾性分析。结果 11例病人治愈10例，死亡1例，其中术前确诊4例，术中确诊6例，漏诊1例。结论 正确的早期诊断，合理的手术方式，是治疗十二指肠损伤的重要措施。

【关键词】  闭合性 十二指肠损伤 诊断及术式选择

闭合性十二指肠损伤在腹内脏器伤中较少见，约占4%［1］。因其解剖上位置较深，周围又有许多脏器，常合并其他重要脏器损伤，损伤后又缺乏特异性症状和体征，病情复杂，常被漏诊延误治疗，造成严重后果。现笔者就我院1996年1月-2008年6月间收治的11例闭合性十二指肠损伤进行回顾性总结，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男8例，女3例，年龄21～60岁，平均34岁。致伤原因：交通事故撞击伤9例，坠落伤1例、击打伤1例；受伤至手术时间：6h内手术3例，6～12h内手术3例，12～24h内手术4例，超过24h手术1例。

    1.2  临床表现  （1）全组均有不同程度的腹痛，恶心呕吐，其中2例呕吐咖啡色液体，余为胃内容物；2例出现腹部剧痛并伴有腰背部疼痛，伴休克表现2例；6例发现右上腹壁伤痕；（2）辅助检查：腹穿9例，抽出不凝固血液5例，胆汁样液体1例，阴性3例；10例行腹部B超检查发现肝破裂2例，脾破裂4例，腹膜后血肿4例。10例行X线检查：4例腹部平片示右肾显影、腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡，提示有十二指肠损伤。1例经胃管注入泛影葡胺造影，十二指肠内有造影剂溢出诊断为十二指肠损伤。8例行CT检查3例提示有十二指肠损伤；（3）合并伤：合并肝破裂2例，脾破裂4例，腹膜后血肿4例，胰腺损伤2例，肠系膜挫裂伤4例，肋骨骨折3例，腰椎压缩性骨折骨折3例，骨盆骨折1例。

    1.3  损伤部位和程度  本组病例经手术证实十二指肠破裂伤降部损伤3例、水平部损伤6例、升部1例、球部1例。损伤分级：按照Lucas十二指肠损伤分级［2］:Ⅱ级损伤2例、Ⅲ级损伤4例、Ⅳ级损伤5例。

    1.4  手术方式  本组11例全部行手术治疗：十二指肠修补术8例，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合2例，空肠浆肌层覆盖术1例。

    1.5  治疗结果  本组治愈10例，死亡1例，死亡病例死于十二指肠瘘并多器官功能衰竭；并发术后粘连性肠梗阻2例经再次手术治疗治愈。

    2  讨论

    2.1  十二指肠损伤的诊断

    2.1.1  术前诊断  十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，伤后24h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加。因此十二指肠损伤的早期诊断和处理是抢救成功的关键［3］。笔者据本组11例病人的治疗认为临床医生应注意以下几点：（1）详尽地了解受伤史，仔细地查体是术前诊断的主要手段。（2）腹部X线检查，腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡者多为十二指肠损伤，口服或经胃管注入造影剂对腹腔内和腹膜后十二指肠损伤有诊断意义，一旦发现造影剂外溢可确诊。（3）CT及MRI检查发现右肾前间隙积气或积液可确诊。（4）诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液多为十二指肠损伤。

    2.1.2   术中诊断  十二指肠损伤多为腹膜后损伤，术中漏诊率可达25%［4］。术前诊断较为困难，剖腹探查是术中诊断十二指肠损伤的准确方法，关键是术者术中探查应仔细彻底，不可因发现1、2处损伤而忽略对十二指肠等腹膜后脏器的检查；腹膜后或横结肠系膜血肿、胆汁样染色及腹膜后膜结肠系膜根部肿胀有捻发感要注意十二指肠的损伤；腹膜后可穿刺抽出肠内容物及胆汁可疑十二指肠损伤；对可疑十二指肠损伤或十二指肠损伤穿孔小者，术中可应用亚甲蓝稀释液100～200ml经胃管注入十二指肠，结合十二指肠充气法观察十二指肠周围颜色变化判断损伤情况；十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不能仅局限于1处损伤而遗漏其他部位损伤。

    2.2  治疗  对于十二指肠损伤的处理应在保证患者生命的前提下以简单而有效的方法来恢复肠道的连续性，手术治疗是最好的方法。其手术治疗原则是先行仔细的剖腹探查，再根据十二指肠损伤的部位、范围、程度、受伤时间、腹腔污染程度以及全身情况、合并伤情况选择合理的术式。对于单发损伤，缺损较小的可行单纯修补术，同时将胃管置修补处减压。对于多发伤或裂口直径大于十二指肠周径1/2者，如局部肠壁挫伤不严重，估计缝合无张力且术后不会引起梗阻者可行裂口处修补，否则应采用十二指肠憩室化手术或裂口空肠Roux-en-Y吻合术。对降部、横部裂口较大，局部挫伤较严重不能行修补者可用空肠浆膜层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖。无论采用何种术式均应充分行十二指肠减压及腹膜外和腹腔内引流。对浆膜覆盖术及Graham简化术等较复杂术式均行三管减压（胃、十二指肠、胆总管或胆囊）。Ⅲ、Ⅳ级损伤者加行近端空肠造瘘术，术后行管饲。修补吻合处和胰腺损伤处均应放置双套管引流［5］。术后合理应用抗生素，早期常规应用生长抑素及制酸剂，维持水电解质平衡，同时对严重的十二指肠损伤及合并胰腺损伤的予以营养支持。总之，对于十二指肠损伤病人应早期诊断，合理的选择术式，并行有效的十二指肠减压和术后肠外营养，才能降低并发症的发生和发展。

【参考文献】
  1 吕新生.十二指肠损伤的诊断.腹部外科,1998,11（2）:5.

2 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001,814-815.

3 李俊东,魏霆.外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗.中国普通外科志,2000,9（5）:403-404.

4 刘栋才,李永国,李铁钢.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国实用外科杂志,2003,23（7）:412-413.

5 侯昌映.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗（附33例报告）.中国普外基础与临床杂志,2001,1（1）:51.

作者单位：457100 河南濮阳，濮阳县人民医院