点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨吻合器痔环状切除术（PPH）治疗重度痔的临床价值和手术技巧。方法 用PPH治疗重度内痔患者30例,分析手术效果,总结手术经验。结果 手术时间15～25min,平均20min,退出吻合器时吻合口有出血需用缝线结扎止血的有5例,占16.7%。术后感觉疼痛者有8例,占26.7%。术后第2天病人均能下床活动,病人观察2～5d出院。术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,2～14d痔块基本完全萎缩。全组病人无一例发生大便失禁,肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。随访1个月～3年无复发和其他不良现象发生。结论 PPH治疗重度痔具有安全、有效、手术时间短、住院时间少、恢复快等优点。
【关键词】 吻合器痔环状切除术（PPH）；内痔
痔是一种常见的多发病,在我国发病率约为46.3%。其主要表现依次为出血（93.2%）、肛门疼痛（60.2%）、肛门瘙痒（43%）及便秘（41%）等。对于早期痔病,一般采用调整饮食、改良生活习惯、肛门局部用药等治疗,症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的痔,手术则是目前惟一的选择。III、IV期脱垂性内痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”,认为:痔是人人皆有的正常解剖结构,痔不是曲张静脉,而是肥大、下移的肛垫。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Logon成功施行了通过环形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下层组织治疗III、IV期脱垂性内痔的新方法（procedur for prolapse and hemorrhoids,PPH）［1］。该手术在肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻;同时由于肛垫保留,术后控便能力不受影响;没有肛门狭窄,大便失禁等并发症。因此,在国外迅速得到推广。国内自2000年7月开始应用行PPH治疗III、IV期脱垂内痔及直肠黏膜脱垂。我院从2005年3月起采用PPH术式治疗重度痔疮,已施行30例,效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例病人中,男性22例,女性8例;21例为III期内痔,9例为期IV内痔。年龄28～65岁,平均48.5岁。病程3～22年,平均13.5年。25例采用过药物治疗,其中1例行内痔硬化治疗, 12例有痔切除手术史,2例有2次痔切除手术史。本组均有大便时出血史,8例有贫血。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用常州某公司生产的可重复使用的痔环状切除吻合器,其中包括33mm圆形痔吻合器HCS33、环形肛管扩张器CAD33、肛镜缝扎器PSA33和带线器ST100。
1.2.2 手术方法 术前1天服泻药并清洁灌肠。腰麻,取截石位。会阴部皮肤及直肠腔内消毒、扩肛。用四把组织钳夹住肛管环,向外牵拉,使肛门张开和痔疮外翻,放入肛管扩张器并缝线固定,取出内芯。插入缝扎器,距齿线上4cm处将直肠黏膜进行荷包缝合一圈,痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合,两荷包线相距1cm,退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置,导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的近端,将荷包缝合线在吻合器的中心杆上收紧并打结。在带线器的帮助下,将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出。将两侧拉出的缝线互相打结收紧或用施夹钳固定收紧,将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并收紧吻合器,打开保险开关击发吻合器,并使吻合器在关闭状态下静止20s,以作压迫止血。轻轻反旋吻合器3/4圈,松开吻合器头并从肛管中移出。检查吻合口是否有活动性出血,如果需要,应局部加缝若干针,以防吻合口的出血。检查切除下来的黏膜的宽度和完整性,评估手术效果。肛管内填塞油纱布,术后24h拔出。
1.2.3 围手术期处理 （1）为避免大肠癌漏诊,同时也为术后出血提供鉴别依据,术前应常规行纤维结肠镜检查;（2）手术前应严格控制局部炎症、水肿,以防术后感染、出血等;（3）加强术前肠道准备,降低直肠周围间隙感染的概率;（4）术后无需使用镇痛泵,可缩短恢复所需的时间;（5）术后可早期进食,大便无需用药控制;（6）外痔萎缩时间可长达3个月,部分患者可有萎缩的疤痕残存。
2 结果
手术时间15～25min,平均20min。所有患者吻合均一次成功,吻合器切除的直肠下端肠壁黏膜为环形,上下径约1.5～2.5cm,术后大体及病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层的肠壁,切除肠壁的深度在荷包结扎部位较其他部位深,部分患者可在该部位见到少许肌层组织。退出吻合器时吻合口有活动出血,需用缝线结扎止血的有5例。术后22例未诉疼痛感,感觉疼痛者有8例,2例肌注镇痛剂。术后第2天病人均能下床活动,进入正常饮食,术后常规输液1～2d、术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,但脱垂严重的患者,吻合后当时仍可有部分的内痔、黏膜及皮赘保留在肛管外,术后第2天至2周可完全回缩至肛管内，病人观察2～5d出院。全组病人无一例发生大便失禁,肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。近期效果比较确切,远期效果尚待进一步观察。我们施行手术30例,最长随访3年余,术后内痔不再脱垂,出血停止,无一例复发。患者对此手术的满意率仅为96.2%。
3 讨论
3.1 手术机理 对于内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等,均是对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。PPH手术在治疗理念上与传统方法完全不同,虽然中文由于没有确切的简洁合适的名称,目前多称其为“吻合器环形痔切除术”,但其根本的手术要点却恰恰是避免进行痔核的损伤,从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍。
PPH手术方法的机理是在脱垂内痔上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下段肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于缩小。
3.2 掌握好手术适应证，应实施个体化治疗方案 Ⅲ、Ⅳ期脱垂环性痔;多次肛门手术失败的期痔;直肠黏膜脱垂。对年龄大、体质弱以及伴发其他系统疾病者PPH是其较佳选择。对合并瘘、糖尿病者则应分期处置。
3.3 PPH手术的优点 （1）创伤小,无切口,患者几乎无痛苦;（2）平均手术时间缩短;（3）术后恢复快,住院时间短,术后1～3d即可出院;（4）适合于III、IV期的重度痔病患者;（5）可治愈或显著改善术前症状。
与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是:由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;由于肛门部皮肤及痔核不予切除,肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,术后患者能够很快恢复正常的生活。因为没有哪一种疼痛比肛门部的疼痛更多样化和更具主观性,患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要［2］。
3.4 手术要点及应注意的问题 荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处,吻合口在齿线上2cm为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血;位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至无效。荷包缝合的深度应在黏膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂;过深容易损伤肠壁肌层。缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关,向下牵拉的程度愈大,进入吻合器的内空隙的肠壁愈多,切除的宽度也愈宽;做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽;同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂或黏膜脱垂的严重程度决定,脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些,可以做2个荷包,向吻合器内牵拉的深一些。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些。女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。国外、国内均建议吻合器击发后保持关闭状态20～30s,加强止血,我们认为由于吻合器钉合厚度上的设计缺陷,吻合器关闭20s只能减少渗血,对3个母痔位置的搏动性出血作用不大,甚至可造成暂不出血的假象,致使术后大出血休克。吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有无出血,发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要。术后肛门内填塞油纱,减少吻合口出血,便于观察有无大出血情况［3，4］。
总之,利用PPH通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环切除治疗严重脱垂性内痔、混合痔和直肠部分脱垂是一种新的微创手术方式。采用国产吻合器作PPH手术,疗效与使用进口吻合器并无明显差异［5］,但价格仅为进口的十分之一,因此采用国产可重复使用吻合器治疗重度痔可替代传统的手术治疗方法,应作为治疗重度混合痔尤其是内痔为主的重度环状痔病人的首选术式。
【参考文献】
1 Messenback FG, Steiner R,Mair M,et al.Procedure for pr1olapse and hemorrhoids （PPH）-entwicklung eines standar disierten opration sablaufes. Acta Chirurgica Austriaca,2003,33:（2）:59-62.
2 宫红彦,邱延松,万勇.PPH治疗严重脱垂性内痔及直肠部分脱垂.大肠肛门病外科杂志,2002,8（3）:141-142.
3 冯智毅,李伟明,伍尚标.痔疮吻合器（HCS33）治疗重度痔疮.中国现代医学杂志,2001,11（9）:83-84.
4 赵江宁,任东林,张思奋. III、IV度痔的PPH治疗.广东医学,2001,22（12）:1095-1096.
5 姚礼庆,唐竞,孙益红.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）.中国实用外科杂志,2001,21（5）:288-289.
（编辑：海 涛）
作者单位：301600 天津，天津市静海县医院外二科