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【关键词】 感染性休克 中西医综合治疗
感染性休克是急诊科和ICU常见的危重病，也是导致患者死亡的主要病因。近年来，虽然抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步，但严重感染的病死率仍高达30%～70%。在中医医院由于技术和设备条件的限制以及医护人员对本病的认知度相对较低，这个数字可能更高。现就我科自2006年12月-2008年3月所收治的44例感染性休克患者，对其治疗情况和28天病死率进行回顾性分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 感染性休克患者共计44例，男36例，女8例;肺部感染30例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，颅内感染1例，直肠脱垂后坏疽1例，原因不明3例。2006年12月-2007年7月前8个月病例数26例，最大年龄为92岁，最小年龄39岁，平均年龄80.83岁;男20例，女6例，死亡16例;APACHEⅡ评分最低11分，最高46分，平均28.5分。2007年8月-2008年3月后8个月病例数18例，最大年龄93岁，最小年龄44岁，平均年龄76.01岁;男16例，女2例，死亡8例;APACHEⅡ评分最低15分，最高42分，平均27.5分。两组患者差异无显著性(P>0.05)。
1.2 纳入标准 明确诊断为感染性休克的患者。诊断标准为：严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压(收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg;平均动脉压<60mmHg)，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍[1，2]。其他器官功能障碍标准参照Marshall标准[3]。胃肠系统功能障碍参见1995年中国危重病医学会制定的标准[4]。
1.3 治疗方法 所有病例均按照指南[5]的建议实施早期目标治疗(EGDT)方案：首先进行液体复苏，早期6h内达到CVP 8～112mmHg，MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%，尿量≥0.5ml/(h·kg)。1h内完成：常规、生化、有创及无创监测、病原学标本的采集、超广谱抗生素的应用(除非有明确可靠的病原学检查结果，才能选用窄谱抗生素)。血管活性药物的应用：原则上先扩容后加用血管活性药物，如有危及生命的低血压存在(特别是在建立人工气道后)时，需同时采用;多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、血管加压素可酌情选用。如CVP 达8～12mmHg，ScvO2<70%，需输入红细胞悬液，使Hct≥30%(Hb70～90g/L)和/或输入多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)。如无进水禁忌尽快予中药汤剂服用。2007年8月前予中药汤剂清瘟败毒饮治疗，2007年8月后按不同临床状况分别予协定方1、2、3、4服用。24h内：琥珀氢考50mg iv q6～8h，血糖须控制在8.3mmol/L以下，机械通气患者平台压须<30cmH2O，应用活血化瘀中成药或低分子肝素。其他脏器支持参见脓毒症和脓毒性休克治疗指南[6]。
1.4 比较方法 按照前后对照的方法，比较2006年12月-2007年7月前8个月和2007年8月-2007年3月后8个月28病死率的变化情况。
1.5 统计学处理 采用F检验，t′检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1。表1 两组28天病死率情况比较注：χ2=16.9,P<0.05
提示根据休克时出现的不同临床状况而制定的中西医综合治疗方案疗效优于用单一证型统括该病的中西医结合治疗方案。3 讨论
近10年来，感染性休克病死率居高不下，有报道表明其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌死亡人数总和[6]。因此，深入探讨感染性休克的发病过程和病死危险因素，制订合理的临床治疗方案是当前迫切的临床课题。
目前中西医结合治疗感染性休克多是在扩容、抗感染、升压等基础上辅助性的加用中药治疗，症治分型上片面的采用单症型概括，把疾病发展的某一阶段的症状、体征当成是疾病的全貌，治疗上多为单症单治法，故效果不佳。
我科自2006年10月底ICU成立后开始对感染性休克患者实施加强监护治疗，开始时按照“菌、毒、炎并治”的观点，在西医综合治疗的基础上，加用清热凉血的中药汤剂口服，疗效较同期研究并无明显改善。随着较大量感染性休克患者的收治和有创血液动力学监测的开展，逐渐认识到：感染性休克是一个连续性的发病过程，包含多个证候，不能用单一的证候来解释。认为本病的形成，多是由于外邪侵袭机体，或素体亏虚、复感外邪等引起，外邪分为阴寒之邪和热毒之邪两类，阴寒之邪直中脏腑而导致阳气虚脱，即亡阳，阴津也随之耗损(具体表现为脉气无力，有形之阴津溢出脉外)，治疗上急需回阳救逆兼顾有形阴津的补充。而热毒之邪侵袭机体，致使热毒炽盛(临床上表现为发热、口渴)，伤津耗液而致阴血亏损(口渴，少尿，脉细数)，阳无所附、阳随阴耗，甚者阳气欲脱，心肺之气绝(肢体厥冷，绝脉，汗出而喘，点头伸颈)，终致五脏之气绝而死亡。结合休克时的主要临床表现，实际上开始就是中医学的心主血脉功能丧失或即将丧失的过程。心主血脉应该包含两个方面的含义，即心阳推动血液在脉管内运行和脉气约束血液周流于脉管内不溢于脉外。另外，休克不仅是上述两个方面功能的受损，同时也包括了心脏无血(此血应为脉管内有形之阴津)可主的状态。故休克的基本治疗原则应是：扶阳气，存阴液。此阳气应为心阳之气。治疗上应着重于温通心阳，而急补有形之阴津为治疗的首要大法。阳气是功能，阴津是物质。功能须以物质为基础，即心阳的旺盛需要以心阴血的充沛为基础。因此养血为治疗的另一大法。而气虚推动乏力则血滞而瘀，热毒炼血也可成瘀，阴寒凝血而瘀。故瘀同样为本病的一个基本环节。
综上所述，在休克的中西医结合治疗上。我们以快速的容量复苏急补有形之阴津，继以温阳益气，养血活血为基本大法。结合休克时并发的呼吸衰竭和肠道功能障碍，制定了协定的1、2、3、4号方。于2007年8月开始用之于临床，其疗效明显优于“菌、毒、炎并治”的中西医结合疗法(P<0.05)。同时，可能尚存在着医护人员对本病认知程度提高的因素，由此减少了本病治疗过程中的医源性损害，间接地提高了本病的生存率。另外，本组病例为回顾性资料，其可信度低于随机平行对照试验。下一步的任务应该是制定前瞻性的临床随机对照研究方案，以期得出确实有效的能适用于临床的中西医结合治疗方案。
【参考文献】
1 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovativetherapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. American college of chest physicians/society of critical care medicine.Chest, 1992, 101(6):1644-1655.
2 Levy M M，Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.Intensive Care Med,2003,29(4)：530-538.
3 Marshall JC,Cook DJ,Cristou NV,et al. Multiple organ dysfunction score; a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.
4 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6):346-347.
5 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septicshock.Intensive Care Med,2004,30(4):536-555.
6 刘大为.感染性休克血流动力学改变与治疗.中国急诊医学，2003,12(11):790.