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【摘要】
目的探讨胆囊切除术中Mirizzi综合征的诊断、外科治疗以及预防胆总管损伤经验。方法 对两院1998-2008年2800
例胆囊切除术中，46例经手术证实的Mirizzi综合征进行回顾性分析。结果 46例Mirizzi综合征患者均行外科手术治疗。包括：胆囊切除术、胆囊切除及胆管瘘口修补术、胆囊切除及肝总管Roux-en-y吻合术等。术后均未出现胆瘘及胆道狭窄。结论 Mirizzi综合征术前诊断困难，应根据其病理分型作相应的外科手术治疗。
【关键词】 Mirizzi综合征；胆囊切除术；诊断；外科治疗
Cholecystectomy and Mirizzi Syndrome
CHEN Wei,CHEN Xiang.
Traditional Chinese Medical Hospital of Yubei District, Chongqing 401120,China
【Abstract】Objective To study the diagnosis and surgical treatment for Mirizzi sydndrome in cholecystectomy.Methods 2800 cases of cholecystolithiasis were performed cholecystectomy in our hospital from Jan 1998 to Aug 2008. 46 cases of Mirizzi sydndrome were supervened and retrospectively analyzed.Results 46 cases were all treated by surgical operation. It contained cholecystectomy, cholecystectomy combined with biliary fistula neoplasty, and cholecystectomy combined with CHD Roux-en-y anastomosis. None biliary fistula or biliary passage angusty occurred after operation.Conclusion The diagnosis of Mirizzi syndrome is difficult before operation and various surgical treatments should be taken according to various pathological types.
【Key words】 Mirizzi sydndrome; cholecystectomy; diagnose; surgical treatment
胆囊切除术是治疗胆囊结石的传统术式，Mirizzi综合征是胆囊结石引起的一种少见并发症，据文献报道，约占整个胆囊切除术患者的0.7%～1.8%［1，2］。由于术前诊断缺乏特异性，术中稍有不慎极易产生医源性胆道损伤，故争取术前诊断或术中发现并正确处理尤其重要。我院自1998年1月-2008年12月，施行胆囊切除术2800余例，手术中发现Mirizzi综合征46余例，现结合文献分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组本组男12例，女34例。年龄34～76岁。病程11个月～23年，中位数12年。右16例，慢性胆囊炎、胆囊结石7例。上腹疼痛伴寒战、发热和轻度黄疸10例，慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石13例，急性胆囊炎、胆囊结石1.2 分型 按Csende［3］分型法分为：Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿致肝总管外部受压（原发Mirizzi综合征）26例；Ⅱ型：因胆囊结石长期嵌顿致肝总管壁坏死，形成胆囊胆管瘘，但瘘口小于胆总管周径的1/3，15例；Ⅲ型：胆囊胆管瘘口径小于胆总管周径2/3，3例；Ⅳ型：胆囊胆囊管瘘完全破坏胆管壁，瘘口周径超过胆总管周径2/3，2例。
1.3 手术方法与结果
本组46例患者均行手术治疗，Ⅰ型病人因多数胆囊三角区解剖不清，行逆行胆囊大部分切除，残留胆囊壁予剥离或烧灼，残留胆囊的浆肌层缝合术18例；10例患者行全胆囊切除术，其中LC中转3例;Ⅱ型病人予行胆囊切除、胆总管探查、T管引流、瘘口修补术10例；Ⅲ型、Ⅳ型病人均行胆囊切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术5例，另胆囊大部切除、取石、胆总管探查、瘘口胆囊颈浆肌瓣修补术、T管引流术3例。随访结果：全部治愈。
2 讨论
2.1 Mirizzi综合征
Mirizzi综合征在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石，引起炎症反应发作，导致胆囊管与肝总管粘连，Calot’s三角解剖不清、分离困难，术者若对这种特殊类型的胆囊结石认识不足，术中很容易损伤胆管及邻近组织［4］。
2.2 Mirizzi综合征发病机制及病理特点
1940年阿根廷医师Mirizzi［1，2］根据7例术中胆道造影观察到肝总管狭窄，1984年他首次描述，即胆囊颈或胆囊管结石或炎症压迫肝总管引起的肝总管狭窄、梗阻，并发胆管炎、黄疸、肝功能损害的一组表现，称Mirizzi综合征。Dictrich和Hayes主张Mirizzi的解剖学基础是：平行的胆囊管和肝总管。相邻的两管壁有时缺如，间隔一层薄的胆道上皮，如果结石嵌顿在胆囊管就使肝总管受压变窄甚至形成瘘。Mchsery1982年将Mirizzi综合征分为两型：Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型结石破入肝总管，形成胆管瘘。1989年Csendes［3］根据结石突入肝总管的程度将其进一步分型。Ⅰ型：结石仅压迫肝总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管口径超过胆总管周径的1/3；Ⅲ型：瘘管口径超过胆总管周径的1/3；Ⅳ：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。
2.3 诊断
Mirizzi综合征临床表现无特异性，但大多数病例有腹痛、黄疸和胆管炎，即胆管炎的表现，目前诊断主要靠影像学检查。B-us检查应为首选之辅助诊断。Becker［5］提出Mirizzi综合征超声征象为：（1）胆囊管汇入胆管水平以上的肝总管突变至结石以下正常的胆总管。Joseph［6］报道B超如发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”。但Yip［7］则认为B超和CT对本征诊断意义不大，本组病人无一例提示“三管征”。术前诊断最有价值的是胆道直接造影ERCP或PTC。综合本组病例，归结Mirizzi综合征具有以下特点：病人年龄一般较大，平均年龄在55岁以上；有反复发作胆囊管炎表现，腹痛、发热和黄疸，程度轻，很少出现重症胆管炎的表现；反复发作胆囊结石症状并反复出现轻度黄疸时，胆囊颈部结石嵌顿且颈管粗短者。B超发现胆囊颈或管结石嵌顿，肝内胆管扩张，而胆总管无扩张；B超显示胆囊颈部结石且重叠胆总管，胆总管轻度扩张伴黄疸者；术前最有意义的诊断方法为ERCOP或PCT，可发现结石压迫或突入胆管者，同时可以了解肝外胆管情况。鉴别诊断主要是Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型与胆管癌和胆囊癌相鉴别，B-us或CT检查发现肝门部有肿块以及肝内转移等特征，有助于鉴别。
2.4 治疗原则
Mirizzi综合征的手术原则［8,9］是以胆囊切除为主，取净结石，防治胆道损伤，矫正已有胆总管病理改变，修复胆管缺损（修补瘘口），通畅胆汁引流（“T”管引流）。具体外科治疗方式仍根据病理分型治疗为主，我们按Csedes分型法。（1）Mirizzi综合征I型：此型在胆囊切除术中最为常见。首先将嵌顿结石推向胆囊内或将胆囊及胆总管分别切开取石，弄清三管关系后，再解剖Calot三角区，予细心分离，最后切除胆囊。若胆囊周围粘连严重，先不分离胆囊与胆管，直接切开胆囊底部将结石取出，弄清三管关系后，再解剖Calot三角区，切除大部或全部胆囊，由此可避免误伤胆管。若术中发现胆总管扩张者，可先切开胆总管，探明胆囊与胆管关系，切除胆囊；有条件亦可作术中胆道造影，如无异常，无需探查胆总管。胆囊切除中，可作保留胆囊颈部的大部分切除术，残留的胆囊颈部黏膜行石碳酸或碘酒烧灼后缝合，若部分胆囊壁与肝总管粘连紧密，不强求完整胆囊切除，可作残留这部分囊壁的次全切除，在囊内缝闭胆囊管。对胆囊颈管与肝总管尚有间隙（Ⅰ型）患者，可行全胆囊切除术，但目前多数学者认为全切易致胆道损伤。（2）Mirizzi综合征Ⅱ型患者应作胆囊切除术，瘘口直接缝合修补，并置“T”管引流，可避免术后胆瘘及胆道狭窄。（3） Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型患者因瘘口较大，直接缝合修补易导致胆管狭窄，可行胆囊切除后选择肝总管空肠Rouxe-Y吻合术，吻合口内置“T”管支撑、引流，必要时加作肝门部胆管成形术，亦可作胆囊浆肌层邻近修补瘘口加T管支撑引流术。Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型患者在胆囊切除术中较为少见，但治疗上较Ⅰ、Ⅱ型患者手术难度大，治疗更为棘手。笔者认为，对胆囊切除术以顺逆结合法为好［9］，即先解剖Calot三角区，分离出胆囊管，用四号线向下牵引胆囊管，再分离并结扎胆囊动脉，然后自胆囊底部剥离胆囊至颈管处，弄清胆囊颈管、胆总管和肝总管三者关系后方可切除胆囊。若对Calot三角区解剖关系不清楚时，应剖开胆囊清除结石，经颈管通道造影或放入胆道镜以弄清三管关系后切除胆囊。Mirizzi综合征术前诊断及术中发现十分重要，尤其是电视腹腔镜胆囊切除术（LC）广泛开展的今天。笔者同意诸多学者的观点，同时强调指出，Mirizzi综合征不适合进行LC，当今文献将Mirizzi综合征列为LC的禁忌证。
【参考文献】
1 Mirizzi Physiologic sphincter of the hepatic. Arch surg,1940,41:1325.
2 郭振武.胆道外科疑难危重症学.天津：天津科学技术出版社，1997,422.
3 Csendes A,Carlos J,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome.Am J Roentgernology,1983,143:591.
4 黄延庭.腹部外科手术并发症，北京，人民卫生出版社，2000，7.
5 Becker CD,Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome.Am J Roentgernology,1983,143:591.
6 Jdseph S，Odwin CH.Sonographic diagnosis of Mirizzi’s syndrome.J Clin Ultrasound,1985,13:199.
7 Yip Awc，Chow WC，Chan J,et al.Mirizzi of syndrome with cholecystocholedochal fistula.Preoperative diagnosis and
management.surgey,1992,111（3）:335.
8 黄志强.黄志强胆道外科学.济南：山东科学技术出版社，1998，347.
9 黄志强.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社，1995，205-235.