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【摘要】 锁骨下静脉穿刺术始于1952年，直至1962年由美国医师WILSON等人首先报道了经锁骨下静脉穿刺建立锁骨下静脉通道的方法，才使这一技术得到人们的认可与支持。锁骨下静脉穿刺置管技术是一种非常有效的治疗与监测手段，因其易于固定，能够长期置管，并能通过中心导管反复多次输注刺激性药物、静脉高营养以及心衰病人的中心静脉压监测等，避免了长期周围静脉输液引起静脉炎及静脉血栓的发生。虽然其优点多，固定好，留置时间长，但其导致的各种并发症已得到临床重视。常见的并发症包括：气胸、空气栓塞、导管阻塞、感染、术后高血糖的发生、心律失常、误伤淋巴管动脉、局部出血、血肿、导管折曲等。经过不断改进穿刺技术，加强临床观察、精心护理，逐渐减少和避免了并发症的发生。严密观察患者生命体征的变化，锁骨下静脉穿刺点有无发红;妥善固定导管,做好标记;严格无菌操作，及时更换无菌敷料;更换输液要及时，控制输液速度，定时用肝素盐水冲管等逐渐减少和避免了并发症的发生。
【关键词】 锁骨下静脉穿刺;导管;并发症;护理
随着医学科学技术的飞速发展，锁骨下静脉穿刺置管技术已普遍应用于临床，为抢救休克病人，胃肠外供给高营养，介入治疗，长期输液和应用抗癌药物开辟了一条安全简便的途径，病人乐于接受，减少了每天穿刺的痛苦，节减了护士的劳动时间和强度[1]。但不同程度的并发症，也越来越引起临床的注意。由于早期发现，处理及时，经过精心的治疗和护理，减轻或消除了并发症，现综合论述如下。
1 优点
(1)锁骨下静脉位置浅、管径粗、位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，易消毒护理，不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动等。(2)能够长期留置，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物可很快被稀释，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。(3)适合于各年龄段[2]。(4)锁骨下静脉较粗，且周围组织使其持续开放，即使严重虚脱时也是如此[3，4]。
2 并发症
2.1 气胸 表现为穿刺后不久出现胸闷,听诊同侧呼吸音减弱,床边透视同侧胸腔积气,原因多为患者胸部畸形,穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致[5]。
2.2 空气栓塞 锁骨下静脉在吸气时可形成负压,液体滴空可使空气进入血管内,引起空气栓塞[6]。主要原因是液体滴空,导管断裂,接头脱出液面过低[7]。
2.3 导管阻塞 引起导管阻塞的常见原因有封管方法不当,停止输液时间过长,液体输入速度过慢,采血时间过长[8]。
2.4 感染 锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管是一种非常有效的治疗与监测手段，优点是能够长期留置,通过中心静脉导管频繁使用,已成为医院内感染的重要部分,约占院内感染的10%～15%。使用三腔导管,其败血症发生率也比单腔管高2～3倍。未能正确封管,封管前用生理盐水冲洗导管,以免使血液部分滞留于管腔内而成为细菌生长的良好培养基,再用肝素盐水3～5ml封管[9]。
2.5 术后高血糖的发生 在TPN治疗中,由于快速,大量输入高浓度葡萄糖液,因而内生性胰岛素一时不能相应增加,导致血糖水平升高[10]。
2.6 心律失常 最常见,通常是由于导引钢丝或导管刺激所致,表现为室上性早搏、短暂室上性或室性心动过速。原因:(1)进入或退出导引丝时刺激三尖瓣或右心室,产生室性早搏,该早搏处于前一激动的复极期(即T波易损期)导致室速、室颤,这时室颤阈值最低。(2)患者心肌梗死时面积较大,心脏的应激能力差。(3)导引钢丝送入过深(应送入25cm)[11～13]。
2.7 误伤淋巴管、动脉 由于左侧锁骨下静脉较之右侧要深,故进针角度要比平常大些、深些,加之操作不熟练反复穿刺所致,局部畸形也是原因之一[14]。
2.8 局部出血、血肿 因多次多方向进针造成损伤皮下小血管所致[15]。
2.9 导管折曲 导管折曲在颈内静脉,是因在穿刺成功后针尖斜面未向下方扭转造成[15]。
3 锁骨下静脉穿刺置管并发症的护理措施
3.1 抗生素封管 用患者各自静点的抗生素5ml加入250U肝素进行封管,既起到抗凝的作用又可预防感染的发生[17]。
3.2 注意观察有无气胸的发生 术者在穿刺过程中,由于进针方向、深度或其他原因偶有针头刺破胸膜引起气胸者,穿刺后发现患者咳嗽、胸闷、气促,立即报告医生经拍片确诊,及时进行胸腔抽气减压治疗后痊愈[18]。
3.3 防止空气栓塞 空气栓塞一方面是在穿刺置管过程中引起,另一方面是由于液体输空未及时发现造成。因此,护理人员要有一定的专业知识,要有娴熟的操作技能,接输液器前要检查有无连接不紧,漏气等,衔接时一定要排尽空气,保持静滴通畅,防止导管折曲而使导管堵塞[18]。
锁骨下静脉的血流速度是周围静脉的40倍且离心脏近,一旦空气进入,很快通过上腔静脉进入右心室,导致空气栓塞,危及生命。如果出现空气栓塞,立即采取左侧卧位和头低足高位置,此位置在吸气时可增加胸内压力,以减少空气进入。同时利用右心房进入右心室的血液与空气充分混合,逐渐消散吸收[16]。
3.4 防止导管腔阻塞 (1)不在中心静脉处输血制品,避免血液凝集，防止血栓形成;抽血标本后立即用生理盐水冲管,再连接所需输注的液体。(2)加强责任心,密切观察并保持导管通畅,输液不畅时,注意观察导管是否打折、受压、弯曲或位置不适合。液体输完后及时用肝素稀释液正压封管(肝素稀释液为每毫升生理盐水含肝素100U),接肝素帽。正压封管即先将针头退至仅剩针尖时,推注5～10ml封管液剩1ml后,一边推一边完全拔出针头,保证软管里全部都是封管液,而不是血液[1]。
3.5 防止导管滑出 妥善固定导管,及时更换无菌敷贴,各连接处必须牢固。对烦躁不安或意识障碍患者,更应加强护理,适当约束肢体,防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时,见顺畅血液回流后才输液[1]。
3.6 术后高血糖的观察与护理 为了预防这一并发症,在护理中应注意:输入营养液的速度不宜过快,在输入高渗液时应及时给予低渗液体如低渗盐水,并静滴胰岛素,严格监测血糖、尿糖水平,逐步调节输液速度[10]。
3.7 预防感染 局部感染多因操作时消毒不严格和术后管理不当所引起,导管留置时间长短也与感染发生有密切关系,为了防止感染的发生,除应严格遵循无菌操作外,留管部位应2～3天消毒更换敷料1次,局部要涂抗生素软膏。配静脉高营养时要做到绝对无菌。封管液24h更换1次,输液装置48h更换1次。导管留置时间应尽量缩短,拔管后用无菌纱布按压穿刺点,消毒后用无菌纱布包裹3d [18]。
3.8 预防导管脱落 导管脱落主要是因为搬运病人,更换体位,昏迷或烦躁不安者多易发生。穿刺后向病人或家属交待防止套管针折曲或受压,起床,搬动时应注意勿将套管针拉出,以免液体输入血管外皮下,常巡视加强护理[18]。
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作者单位：301800 天津，天津市宝坻区人民医院心内科