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【关键词】 椎间盘镜治疗腰椎间盘突出 康复指导
腰椎间盘突出症是指由于载重和脊柱运动等原因，使腰椎间盘受到挤压、牵拉和扭转等引起脊柱内平衡失调而造成纤维环的破裂、髓核突出刺激或压迫马尾、神经根，同时引起脊柱及其周围软组织一系列复杂变化与表现的一种综合征，是常见的腰腿痛疾患。传统的手术治疗方法其手术操作损伤过大，术后易出现脊柱不稳、神经根粘连、继发性腰椎管狭窄等并发症。而脊柱后路纤维内镜下腰椎间盘摘除术(MED)具有创伤小、对脊柱稳定性影响小、术后恢复快、术后并发症少的特点[1]。我科从2006年至今应用这一高新技术，经MED手术治疗92例，效果显著，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组92例，男72例，女20例;年龄22～56岁，平均38.6岁;病史3个月～1.5年。其中62例有不同程度的腰痛和下肢放射痛，间歇跛行29例，下肢麻木酸胀感15例。所有病例均经CT或MRI证实，且经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后反复发作且逐渐加重。术后第1天即可以起床活动，平均住院5天。
1.2 治疗方法 MED内镜由显示系统、手术通道及手术器械组成。手术在电视监视下完成，可使用全麻、硬膜外麻醉、局麻等麻醉方式，采用俯卧位，经C形臂X线机定位后，插入扩张管、工作通道，清理椎管外软组织，椎板间开窗，剥离神经根，切除突出髓核。此术式切口长约1.6～1.8cm，不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。MED在电视监视系统下更准确辨认和保护硬脊膜、神经根，可精确分离、清理增生的黄韧带，摘除髓核，操作方便，避免了开窗术易损伤硬膜、神经根及减压不彻底等缺点，使手术更安全，效果更可靠[2]。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 护理人员要从患者入院开始即从各方面进行有步骤、有计划地搜集资料,并对患者的健康状况进行评估。病人可能由于对手术缺乏认识而有恐惧心理，MED作为一项骨科微创手术，尚未被广大患者接受。我们应针对本手术的特点，鼓励患者放下思想包袱，告之此手术是一种创伤小，疗程短，安全可靠的治疗方法，详细说明手术过程、时间、麻醉方法、术后注意事项。并以成功病例解除其思想顾虑。
2.1.2 术前指导 术前2～3天指导患者练习床上大小便，防止术后因不习惯床上大小便而导致尿潴留或便秘。术前1～2天训练俯卧并逐渐延长俯卧时间，直到能坚持2h以上或更长时间，以防止病人因术中俯卧时间过长而出现不适或呼吸障碍。劝诫患者少吸烟，因为烟中的尼古丁可致椎体内的血容量减少，从而加快椎间盘退行性病变，影响术后效果。教会患者正确掌握直腿抬高活动，三点式、五点式腰背肌功能锻炼的方法。
2.1.3 术前记录 术前详细记录病人足趾，双下肢感觉运动情况，以便与术后作比较，评估手术效果。
2.1.4 术前检查及准备 术前查血常规，出、凝血时间，做药物过敏试验及术野的皮肤准备。术日晨禁食。
2.2 术后护理
2.2.1 术后体位 (1)选择卧硬板床，术后平卧6h，可减轻纤维环周围软组织的出血、水肿，防止纤维环进一步损伤。(2)以仰卧位或侧卧为宜，仰卧位时可在膝下垫一三角软枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。(3)指导患者翻身时采取轴位翻身，保持腰背部直位。
2.2.2 严密观察病情及手术效果 手术当日密切注意观察患者的神志及生命体征的变化。有引流管者保持引流管通畅，防止引流管扭曲、松动，详细记录引流液的量及性质。注意伤口渗血、渗液情况。观察患者腰腿痛症状有无缓解，双下肢运动感觉情况，麻木是否减轻，直腿抬高度数有无增加，有无大小便功能障碍。术后24h内应每小时评估1次，注意与术前进行比较。本组患者术后一周内腰腿痛症状完全消失68例，基本症状消失14例，减轻10例，小腿及足踝部感觉基本恢复正常38例。
2.2.3 手术并发症的观察和护理
2.2.3.1 椎间隙感染 为较严重的并发症,主要临床表现：突发腰部剧痛，多发生在手术后1～10天，平均6天，表现为原有症状缓解后，突然出现腰部剧痛，呈痉挛性疼痛，翻身、咳嗽、排便可诱发并加重疼痛。早期血沉加快，出现症状后有的体温升高。护理时应重视术前准备，术前30min静滴抗生素，术中严格无菌操作，术后严密观察手术切口、创面敷料等。
2.2.3.2 硬膜囊撕裂脑脊液漏 硬脊膜外粘连为主要因素，手术中操作粗暴也是其原因之一。手术后应详细阅读手术记录，观察创面有无清稀的液体渗出，病人有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，如有脑脊液漏应取头低脚高位，用大纱垫覆盖后加压，严格无菌操作，保持创面敷料干净。
3 康复指导
3.1 功能锻炼 术后直腿抬高锻炼，是预防神经根粘连的有效措施。术后1天开始指导患者进行床上直腿抬高练习，即患者仰卧床上，一侧膝关节屈曲，对侧膝关节伸直，踝关节从伸直位渐渐背曲90°，初次由30°开始，逐渐加大抬腿幅度。每天2～3次，每次15～20min。同时做腰背肌功能锻炼，加强腰背肌锻炼，可增强纤维后纵韧带弹力，利于突出髓核的回纳，从而减轻对神经根的压力。从“头、双肩、双足五点支撑式”逐渐过渡到“头、双足三点支撑式”。1周后俯卧，四肢伸直，向背部伸展。对于高龄患者、肥胖、多间隙手术者应推迟腰背肌功能锻炼的时间。如患者感疲劳或病情恶化，应减少运动量和时间。本组全部患者均能够配合完成术后的康复功能锻炼，促进了早日康复。
3.2 下床活动 术后第2天可在腰围保护下下床,初次下床时应有护士在旁指导。患者仰卧位下床时，先将身体向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同时用下方的肘关节将半屈的上身支起，以这两个支点用力，患者会较容易坐起，然后再用手撑于床板，用臂力使身体离床，同时使半屈的髋、膝关节移至床边，然后再用拐杖等支撑物支持站立。按上述方法起床可使躯干整体移动，从而减少了腰部屈曲、侧屈、侧转等动作，不致引起腰部疼痛或不适。
3.3 佩戴腰围时注意事项 佩戴腰围具有减少腰椎活动范围，防止腰椎过度前凸，使应力重心后移，对后伸、前屈、旋转运动有制约作用，减少腰背肌的劳损。一般是要较长时间站立或一个姿势坐着时戴上腰围，在睡眠及休息时再取下。在症状逐渐消退、体征逐渐变为阴性以后，应去掉腰围，开始逐渐恢复腰的正常活动，一般整个使用时间以4～6周为宜。由于腰围仅限制了屈曲等方面的活动，而不能减少重力，所以戴上腰围仍要注意避免腰部过度活动。在使用腰围期间，逐渐增加腰背肌锻炼，以防止和减轻腰肌的萎缩。
4 出院指导
由于患者平均住院日相对缩短，患者切口愈合，拆线后就可出院，大多数患者是在家里完成后期的康复锻炼。所以患者出院前，能否得到正确有效的康复指导对患者的康复至关重要，有必要把护理重点转移到对患者进行心理护理和功能恢复的练习上。增强腰背部锻炼，其目的在于增强腰背肌的肌力，以增强脊柱的稳定性。患者出院后在家康复间，与患者保持联系，及时解答和指导患者提出的问题，坚定患者加强功能锻炼的信心，建立良好的生活模式，让患者早日康复，回归社会。
【参考文献】
1 张朝跃.椎间盘镜髓核摘除术.长沙：湖南科学技术出版社，2002：63-91.
2 金汗珍.腰椎间盘突出的术后并发症的护理.护理研究,2003,10(12):10.