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首页医源资料库在线期刊中华中西医杂志2010年第11卷第2期

创伤性眼角膜缺损的角膜移植护理

来源:中华中西医杂志
摘要:【摘要】目的探讨创伤性眼角膜缺损的角膜移植护理。方法对24例创伤性眼角膜缺损行角膜移植患者实施优质的围手术期护理。结果24例角膜植片均移植成功,视力有不同程度提高。结论角膜移植是治疗创伤性眼角膜缺损的一个有效的治疗手段,围手术期作为手术治疗的特定时期,对提高手术成功率、减少术后并发症具有重要......

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【摘要】  目的 探讨创伤性眼角膜缺损的角膜移植护理。方法 对24例创伤性眼角膜缺损行角膜移植患者实施优质的围手术期护理。结果 24例角膜植片均移植成功,视力有不同程度提高。结论 角膜移植是治疗创伤性眼角膜缺损的一个有效的治疗手段,围手术期作为手术治疗的特定时期,对提高手术成功率、减少术后并发症具有重要的作用。

【关键词】  创伤性眼角膜缺损;角膜移植;护理

              眼球是人类获取信息最重要的器官,由于眼球在人体靠前的位置,使得在人类活动中眼外伤居高不下。在工农业生产中,由于机械性的外伤致角膜穿孔并缺损的并不少见。如果术中采用强行缝合,则会产生瘢痕和大散光,导致视力丧失。我科采用角膜移植治疗创伤性眼角膜缺损取得了良好的效果,术后视力提高明显,而围手术期护理对提高手术成功率、减少术后并发症具有重要的作用。现报告如下。1 临床资料

  1.1 一般资料 (1)受体:2006年1月-2008年10月眼外伤角膜缺损行角膜移植术24例,均为单眼受伤,男20例,女4例,平均年龄(31.4±7.1)岁;左眼16例,右眼8例,术前视力均小于0.1;合并虹膜损伤14例;合并晶体损伤14例;合并玻璃体脱出12例;合并球内异物12例,前房异物6例;玻璃体腔异物6例。24例均为机械性外伤,其中铁片、锯片切割伤16例(当地采石、矿业发达),刀器具切割伤4例,4例为穿孔伤未及时处理而致溃疡形成。(2)供体:角膜植片采用新鲜或甘油保存的同种异体角膜植片,有的来源于猝死青壮年;有的来源于老年死亡后家属捐献;有的来源于引产胎儿。术前经过免疫学检测无血液传染病,给予生理盐水加庆大霉素或碘伏溶液抗炎处理。

  1.2 手术方法 按常规操作,球结膜下注射少量(一般为0.3~0.5ml)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液局部麻醉,一般不用球后注射,以免眼球突出引起眼内容物外溢。平衡盐液冲洗角膜伤口,如有污物用小镊子夹取,伤口中有异物先取出,前房用平衡盐液冲洗数次,直至干净未见异物为止。粘弹剂注入前房维持前房深度。取供体角膜植片,依缺损大小、形状、厚度切取,一般植片比缺损稍大,如果缺损区直径超过5mm,则植片略大缺损区0.25~0.5mm,如果缺损区小于5mm,则植片略大缺损即可。10-0尼龙显微缝线对位严密缝合,可连续缝合,亦可间断缝合,或者两者结合。总之,使伤口密闭不漏水,再从角膜边缘做一侧切口吸除粘弹剂,用钝针头注入平衡液维持前房。外伤性白内障有前囊膜破裂者,同时摘除白内障,前囊膜未破损晶体未见完全混浊者可暂时不摘除白内障;虹膜破损小于2mm者不做缝合,虹膜破损大于2mm者给以对位缝合;玻璃体突入前房者给予前段玻璃体切割,眼内注入平衡液维持眼压、维持前房;如有异物则需行玻璃体切割术+异物取出术;视网膜有破裂,需眼内激光治疗,球内硅油填充。

  1.3 结果 术后随访6个月~2年,24例植片均移植成功,视力有不同程度提高,见表1。6例出现角膜移植排斥反应,经治疗得以控制;5例眼压升高,经降眼压处理得以控制;5例有新生血管。表1 视力恢复情况(眼数) 注:Mann-Whitney U test,P<0.01

  2 围手术期护理

  2.1 术前护理

  2.1.1 心理疏导 本组病例均为眼部机械性外伤的患者,创伤所致的焦虑、恐惧,同时对手术疗效的不确定,因此都有不同程度的思想顾虑和悲观心理。护士应理解患者的心情,以和蔼的态度,通俗易懂的语言,耐心细致地向患者介绍病情,说明手术目的、术中、术后的配合、注意事项及预后,使患者有充分的思想准备,不能盲目乐观,以免术后失望和沮丧。但同时也要向患者介绍成功的病例,主动解答患者及家属提出的各种疑问,以消除思想顾虑和悲观心理,使患者稳定情绪,积极配合治疗,增强治疗疾病的信心。

  2.1.2 术前准备 协助完善各项全身检查及眼部检查。了解术前是否患有其他全身性疾病,如:慢性呼吸道疾病、高血压糖尿病等,及时进行医护沟通,以利于病情的有效控制,以免影响术后切口的愈合或感染。指导患者避免强光照射眼睛,戒烟、酒,预防上呼吸道感染,注意有无体温升高、感冒、咳嗽等情况,及早处理。教会患者止咳的应急措施,如:舌头抵上颌,避免术中咳嗽而引起意外[1]。

  2.1.3 眼部准备 术前患眼每天滴抗生素眼药水4次,剪睫毛,常规清洁结膜囊,冲洗泪道。训练患者眼球的上、下、左右转动直至自如,以便术中配合。术前1h滴1%毛果芸香碱眼药水2~3次缩瞳,术前0.5h快速静滴20%甘露醇液250ml,以降低眼内压[2]。术前清洁结膜囊后用无菌眼罩护眼。

  2.2 术后护理

  2.2.1 生活护理 术后患者卧床休息1~3天,减少头部活动,避免弯腰、低头动作,勿用力挤眼及揉眼,头相对固定,不让其左右晃动,小儿要束缚其双手。特别要避免咳嗽、打喷嚏,必要时给予镇咳剂,以防眼压增高或角膜缝线裂开,影响伤口愈合。保持乐观的情绪,避免过于激动。

  2.2.2 饮食指导 术后初期指导患者进食易消化、纤维素多的半流质食物,避免吃硬食,以免咀嚼运动影响伤口愈合。多吃蔬菜、水果,保持大便通畅,防止大便用力造成伤口裂开及植片移位。恢复期进食高蛋白、高维生素、富含维生素A的饮食,以增加机体免疫力和角膜营养,促进角膜上皮生长,有利于伤口愈合。禁用烟酒,忌辛辣刺激性食物,因辛辣食物可致血管扩张,眼部充血,从而提高机体的应激性,加重术后炎症反应的程度[3],诱发排斥反应。

  2.2.3 眼部护理 术后双眼加压包扎并限制眼球运动,2~3天后改单眼包扎,术后24h后可换药,以后隔天换药,保持敷料清洁干燥,渗湿或污染时及时更换。换药时动作要轻,避免擦伤角膜植片。注意观察眼分泌物的颜色、性质,如果分泌物使睫毛与眼睑皮肤及纱布粘在一起,先用生理盐水或抗生素眼液湿润后再轻轻揭下,轻轻擦除睑缘分泌物,切忌压迫眼球强行分开上下睑,以防切口裂开。术眼配戴眼罩以防擦伤或意外碰撞[4]。每日裂隙灯检查,非接触式眼压计测量眼压,观察角膜植片透明度,创缘对合情况,前房深浅,瞳孔及虹膜反应。

  2.2.4 预防感染 因术后较长时间地使用免疫抑制剂,使机体抵抗力降低,极易合并其他感染。因此,有条件应将患者安排在单人病室,并执行保护性隔离消毒措施,减少探视,病室每天用紫外线行空气消毒一次,定时通风换气,必要时做细菌培养,同时应注意口腔和皮肤的护理。

  2.3 用药指导

  2.3.1 局部用药 角膜移植术后眼部常规滴皮质类固醇眼药水,出院后也要用较长时间,术后1周在术眼荧光素染色试验阴性时,还要给予环胞霉素A眼液滴眼,以防止排斥反应。因此,教会患者正确的点眼方法十分重要。点眼药前要洗净双手,眼药瓶不要接触眼球,更不能接触角膜。滴眼要按时,每次1~2滴,先用消毒棉签拭净患眼分泌物,动作要轻柔,如同时点两种以上的眼药水应间隔3~5min,使药液在眼内充分发挥作用。滴药后闭目平卧10min左右,并用手指压迫泪囊区,以防药液自泪道吸收。眼部用药要单独放置,以防交叉感染,保存在阴凉避光处,使用前要摇匀,如发现药液变色、沉淀等现象即弃之不用。环胞霉素A滴眼液及暂不使用的那他霉素可存放在2℃~8℃的冰箱内,点眼时提前取出,使其温度回升。

  2.3.2 全身用药 为防止免疫排斥反应的发生,一般术后全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物需1个月,部分受体角膜条件差的患者用药时间更长。由于其副作用大,用药时间、方法、剂量应严格控制。告知患者千万不能随意加减或停药,以防激素反跳等不良反应。在应用激素过程中应注意有无上腹部疼痛、解柏油样便及白细胞减少等副作用,及时进行处理。

  2.4 并发症的观察及护理

  2.4.1 免疫排斥反应 同种异体角膜移植手术的免疫排斥反应问题是导致术后失败的主要原因,多在术后2周~3个月内发生,如患者术后2周左右出现畏光、流泪、睫状充血等,应警惕排斥反应的发生,及时报告医生采取有效措施控制排斥反应的发展,保护角膜植片[5]。本组病例中6例术后20天~5个月,出现不同程度的免疫排斥反应,经用冲击量地塞米松静滴,局部应用地塞米松球结膜下注射,环胞霉素A眼液、抗生素和激素眼液点眼等治疗,均得到控制,角膜植片恢复透明。

  2.4.2 继发性青光眼与高眼压 是术后致盲的一个重要并发症,如患者术后出现持续性头痛,眼胀痛,严重者伴恶心、呕吐,常提示有高眼压,多在术后24h发生,此时观察植片往往有雾状混浊,一旦出现高眼压的症状,应立即向医生报告,及时给予药物治疗和手术降压,以免加重角膜内皮受损。本组病例中5例术后15天~2个月,出现眼压升高,经药物治疗后眼压得以控制。

  2.4.3 角膜新生血管 本组病例中5例术后出现免疫排斥反应患者,角膜植片均有不同程度新生血管伸入。早期使用抗生素的前提下应用糖皮质类固醇激素治疗。

  2.4.4 缝线感染 随着眼科显微手术技术的提高,目前角膜移植术后拆线时间大都推移至术后6个月~1年,以保证角膜植片的完全愈合,减少术后散光。因此,患者出院眼部均带缝线,这就使缝线感染的产生成为可能。缝线感染的最初表现为眼部轻度磨感;分泌物滞留于植片,眼红,视力下降[6]。当患者有上诉感觉时,应及时复诊,争取早期控制,减少损害。本组无一例发生感染。

  2.5 出院指导 嘱患者保护术眼,勿揉碰,保持眼部清洁卫生,外出要戴防护眼镜或眼罩。注意休息,保证充足的睡眠,保持良好的心态,生活中注意劳逸结合,避免剧烈运动、重体力劳动及弯腰低头等特殊体位的用力活动。避免强光刺激,拆线前尽量少看电视,阅读时间不超过1h,防止眼睛过度疲劳,引起眼部充血或诱发排斥反应。因大量免疫抑制剂的应用,患者全身抵抗力下降,出院后要避免和传染性疾病患者接触,尽量避免到公共场所活动,必要时戴口罩,防止呼吸道感染。注意保暖,预防感冒。儿童患者应向家长认真交待。定期复诊,注明复诊时间。向患者说明如出现视力突然模糊、畏光、流泪、眼球疼痛等,应立即到医院就诊,以免延误病情,造成不良后果。

  3 讨论

  角膜移植是治疗创伤性眼角膜缺损的一个有效的治疗手段,由于手术较为复杂,术后并发症较多,围手术期作为手术治疗的特定时期,护理的目的在于将各项护理工作贯穿在一起,使患者得到最满意的治疗效果,对提高手术成功率、减少术后并发症具有重要的作用。

【参考文献】
  1 李洪芬.深板层角膜移植术的护理配合.山东医学高等专科学校学报,2007,29(4):260.

  2 王静.穿透性角膜移植术的护理.河南职工医学院学报,2007,19(2):159.

  3 何守志.眼科显微手术.北京:人民军医出版社,1994:284.

  4 张秦娟,李莉,张春红.穿透性角膜移植术69例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2007,13(4):48.

  5 莫小勤.角膜移植手术的护理.广西医科大学学报,2001,18(7):9.

  6 于江楠.角膜移植术后病人出院指导.黑龙江医学,2006,30(1):69.

作者: 林丽芳,游向东 2011-6-29
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