通络汤治疗大动脉炎的临床观察

【关键词】  通络汤 大动脉炎 临床观察

大动脉炎是临床常见的一种风湿病，本病好发于年轻女性，有资料统计表明，女性患者约占65%以上，发病年龄为5～45岁，以女性青少年为主，30岁以上者约占85%以上，从20世纪50年代以来，多发性大动脉炎已成为我国常见的周围血管疾病，严重威胁患者尤其是青少年女性患者的生命健康。主要表现为肢体无力、发凉、酸痛、麻木、下肢出现间歇性跛行，甚至肌肉萎缩，严重的可出现头痛、头晕、心慌、气短等。是年轻高血压患者的主要致病因素。明确诊断大动脉炎对年轻高血压患者的病因鉴别极其重要，诊断明确后结合手术治疗可防止血压高对肾脏等靶器官的损害，意义重大。大动脉炎与中医的“麻木”、“不仁”等病症比较接近。《丹溪手镜》[1]论述“不仁，谓不柔和，不知痛痒，不知寒热也。由气血虚少，邪气壅盛，正气不能通行致也”。指出了病机为气虚血瘀，气血运行不畅所致。属于中医血瘀证证候。《杂病源流犀烛》[2]讲述“麻木皆有久暂，暂时虽因气血不足，未足为病，若用重剂，反损真元，惟经年累月，无一日不麻，必内气甚虚，风痰凑之之故”。指出本病的病因与治法。故组方通络汤治疗大动脉炎。

　　本研究随机分为治疗组和对照组，对50例大动脉炎的病人给以口服通络汤治疗。现将观察结果报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 (1)来本院就诊的50例符合2004年出版的《风湿病学》[3]中美国风湿病学会诊断标准的大动脉炎病人，随机分为治疗组25例，对照组25例，两组性别、年龄经统计学处理差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。⑵中医诊断标准：符合卫生部《新药(中药)临床研究指导原则》[4]中血瘀证的标准。排除标准：有明显兼夹证或合并证者;哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女;过敏体质及对多种药物过敏者;合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发病性疾病及精神病患者;病情危重，难以对新药的有效性和安全性作出确切评价者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 治疗组给予{糖皮质激素[泼尼松0.5～1mg/(d·kg)]口服+免疫抑制剂(环磷酰胺200mg/周加入0.9%NS 40ml静注)}，同时口服通络汤150ml每日2次;对照组给予{糖皮质激素[泼尼松0.5～1mg/(d·kg)口服]+免疫抑制剂(环磷酰胺200mg/d加入0.9%NS 40ml静注)}治疗3个月。

　　1.2.2 通络汤 通络汤的组成：黄芪20g,太子参20g,升麻15g,木香15g,桂枝15g,赤芍药20g,当归15g,红花15g,桑枝15g,鸡血藤20g,牛膝20g,木瓜15g,地龙20g,生附片6g,水煎服，取汁300ml早晚分服，每日1次。

　　由本实验组定方通络汤，药物均选择国家统一标准中药材，由煎药室采用密闭煎药设备统一煎制。

　　1.2.3 观察项目 (1)用药前后患者的疼痛、肢体麻木或肢体活动不利、涩脉或无脉的情况(见表1症状分级量化表，轻症1～4分，中度5～7分，重症8～10分)。(2)治疗前后彩超检查主动脉和其他主要分支狭窄的情况。(3)治疗前后红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP) 的变化情况。

　　1.2.4 疗效判定 参照卫生部《新药(中药)临床研究指导原则》中的血瘀证的证候疗效判定的临床指导原则制定，采用积分比法。积分比=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：血瘀的临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：血瘀的临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：血瘀的临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：血瘀的临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。表1 症状分级量化表

　　1.3 统计学处理 两组率的检验用χ2 检验，均值的对比用t检验。使用SPSS10.00统计软件进行数据分析。

　　2 结果

　　2.1 症状 两组治疗前后对其症状(疼痛、肢体麻木或肢体活动不利、涩脉或无脉)改善率比较见表2，治疗组总有效率略好于对照组，但差异无显著性(P>0.05);但单项治愈率比较，治疗组改善明显，两组之间比较差异有显著性(P<0.05)。表2 两组治疗前后症状改善情况比较 例(%)

　　2.2 实验观察 彩超检测血液流速、血管狭窄程度，两组治疗前后未见明显差异;两组红细胞沉降率、C反应蛋白治疗前后检测，差异无显著性。

　　2.3 总疗效 两组治疗前后总体疗效比较见表3，治疗组总有效率92%高于对照组84%(P<0.05)。表3 两组治疗前后总体疗效比较 例(%)

　　2.4 不良反应 两组用药过程中无有恶心、呕吐等胃肠道反应,未出现皮疹等过敏反应,无肝肾损害,未发现不良反应。

　　3 讨论

　　大动脉炎是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎症。大动脉炎病因迄今不明，多认为感染、自身免疫反应、雌激素、遗传因素等。多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病，可能由结核杆菌或链球菌、立克次体等在体内的感染，诱发主动脉壁和/或其主要分支动脉壁的抗原性，产生抗主动脉壁的自身抗体，发生抗原抗体反应引起主动脉和/或主要分支管壁的炎症反应。其理论依据：(1)动物实验发现长期给兔补含高效价抗主动脉壁抗原的病人血清可产生类似动物炎症改变;(2)临床发现大动脉炎患者可有血沉、粘蛋白增高，α、γ球蛋白及IgG、IgM的不同程度增高，服用肾上腺皮质激素有效;(3)本病患者血中有抗主动脉壁抗体，同时发现主动脉壁抗原主要存在于动脉中层组织;(4)在急性期患者血中可发现Coombs抗体合并类风湿因子阳性，鉴于Coombs抗体多见于自身免疫性疾病，这种自身抗体出现提示自身免疫机制紊乱在大动脉炎的病因学研究中占有重要地位。最近日本学者推测本病与HLA系统中BW40、BW52位点有密切关系，属显性遗传，认为有一种先天性遗传因子与本病有关。此外，大剂量雌激素可造成主动脉肌层萎缩、坏死和钙化，主要发生于主动脉及其分支，即承受动脉血流和搏动最大的机械应力部位，从而推测在内分泌不平衡最显著时期，雌激素过多和任何营养不良因素(如结核病)相结合，导致主动脉平滑肌萎缩，抗张力下降，成为致病因素之一。总之，综合致病因素在不同的环境下作用于主动脉和/或其主要分支，产生多发非特异性动脉炎。

　　病理研究提示多发性动脉炎为全层动脉炎，常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应，伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润，以外膜最重，中层次之。晚期动脉壁病变以纤维化为主，呈广泛不规则性增厚和僵硬，纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄，内膜广泛增厚，继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。偶有动脉壁因弹性纤维和平滑肌破坏，中层组织坏死，不足以承受血流冲击，导致动脉壁膨胀形成动脉瘤。此外，冠状动脉也可受累，典型表现为局限在开口处及其他端的狭窄性病变，左、右冠状动脉可同时受累呈弥漫性冠状动脉炎。经统计分析受累动脉的好发部位依次为锁骨下动脉85%，降主动脉67%，肾动脉62%，颈动脉44%，升主动脉27%，椎动脉19%，髂动脉16%，脑动脉15%，肠系膜动脉14%，冠状动脉9%，常为多发性，约84%的患者病变侵犯2支以上动脉。但主要的好发部位是主动脉及其主要分支，分支开口处最为严重，常合并肺动脉。

　　根据病人的临床表现，早在《内经》中就有论述，当时称之为“不仁”，如《灵枢·寿夭刚柔篇》[5]“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁”，而《素问·痹论》[6]“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故不仁”很好地阐述了其发病机制。辨证为气血亏虚，营卫失养。患者发病或病程日久、或迁延不愈、或失治误治，耗伤气血，气虚不能温煦四肢且使血无以为帅，血行迟缓瘀滞;血虚不能濡养四末且使气无所依，气机迟滞。气虚血亏，营卫失和，气血运行不畅。故拟以通络汤治疗。方中地龙、水蛭为血肉有形之品，以破血逐瘀、通经活络;辅以当归、赤芍药、红花补血和血、活血通络;太子参、黄芪补中益气、养阴生津;桑枝、鸡血藤、牛膝、木瓜祛风逐湿、舒利关节;升麻、木香行气以利药行;桂枝、生附片温经通脉。现代药理研究指出地龙具有很好的抗凝作用，能降低血液粘度，抑制血栓形成，其抗凝机制是对凝血酶-纤维蛋白原反应有直接的抑制作用。而水蛭含有丰富的水蛭素，能抑制凝血酶同血小板结合，促进凝血酶与血小板解离，有抗血小板聚集和溶解凝血酶所致血栓的作用。

　　使用通络汤治疗25例大动脉炎病人从临床表现情况，病人的疼痛、肢体麻木和偏瘫、涩脉或无脉等情况，实验单项统计均有明显改善，经治疗后总体疗效明显提高。临床结果显示，使用通络汤治疗大动脉炎有明显疗效。

【参考文献】
  　　1 朱丹溪.丹溪手镜金元四大家医学全书.天津：天津科学技术出版社，1984：1043.

　　2 沈金鳌.杂病源流犀烛.北京：中国中医药出版社，1994：201.

　　3 蒋明，DAVID YU,林孝义，等.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004：1189.

　　4 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社，2002：383-385.

　　5 河北医学院校释.灵枢经校释.北京：人民卫生出版社，1984：149.

　　6 山东中医学院，河北医学院校释.黄帝内经素问校释.北京：人民卫生出版社，1991：568.