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【摘要】 目的 回顾性分析2002-2009年15例乳糜胸病例，探讨经胸腔内注射滑石粉治疗乳糜胸的技术方法和疗效等。方法 15例患者根据抽出的胸腔渗出液进行苏丹Ⅲ染色和甘油三酯定量检查确诊为乳糜胸。对滑石粉做高温灭菌，用生理盐水溶液将2g滑石粉稀释至20ml，经胸腔穿刺或胸引管注射入胸腔，可重复1～2次。胸腔内注射滑石粉后乳糜量每天>1000ml持续3～4天者，则采取手术结扎胸导管+胸腔内涂抹滑石粉治疗。结果 治愈14例，死亡1例。其中胸腔内注射滑石粉治疗11例，治愈11例。手术结扎胸导管+胸腔内涂抹滑石粉治疗4例，治愈3例，死亡1例。 结论 胸腔内注射滑石粉治疗乳糜胸疗效肯定。
【关键词】 食管癌术后;乳糜胸;滑石粉;治疗应用
Intrapleural administration of talcum powder for 15 cases with postoperative chylothorax of esophageal cancer
YE Zheng-rong，YI Yun-feng， CHEN Liang，et al.Department of Thoracocardiac Surgey，the Affiliated PLA 175th Hospital of Xiamen University,Zhangzhou 363000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of intrapleural administration of talcum powder as an agent for pleurodesis in patients with chylothorax.Methods During 2002 to 2009, 15 patients with chylothorax performed the treatment of talcum. The diagnosis of chylothorax was confirmed by Sudan staining and quantitative detection of triglyceride. The talcum solution consisting of a mixture of 2g autoclaving talcum and 20 ml normal saline solution was injected into patients in thoracic cavity, then the patients were asked to turn the body over repeatedly and continuously for 30 minutes. The injection of talcum could be repeated 1 to 2 times. If the chyle drainage was still more than 1000 ml pre day, the ligation of thoracic duct would be performed.Results Of the 15 patients there were 14 cured and 1 died.Among them, 11 patients were treated with intrapleural administration of talcum powder and all cured; 4 patients treated with ligation of thoracic duct and intrapleural talcum powder and 1 died from postoperative complication.Conclusion The intrapleural administration of talcum powder is definitely effective in the treatment of post operative.
【Key words】 postoperation of esophageal; chylothorax;talcum; treatment
虽然食管癌手术方法有了长足进步，但乳糜胸仍是胸段食管癌术后常见、严重并发症之一，其治疗通常以手术结扎胸导管为主，但由于二次开胸对病人打击较大，患者不易接受，且有的患者体质虚弱、耐受力差，不宜二次手术，此时保守治疗就显得尤为重要。我科自2002-2009年采用胸腔内注射滑石粉治疗15例乳糜胸，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 15例乳糜胸患者中男11例，女4例;年龄37～75岁，平均年龄 61.5 岁。 病变部位：癌肿位于食管中上段者10例， 上段者5例。
1.2 手术方式 经左胸后外侧切口食管癌根治切除、左颈部吻合10例;经右胸、腹、右颈部吻合三切口5例;食管上段癌合并锁骨上淋巴结转移行同期清扫术 5 例。 术后病理学均诊断为食管鳞癌。 其中有胸导管癌栓 4例，侵犯食管全周及外膜和对侧胸膜者9 例。清扫淋巴结 215 枚，阳性76 枚，阳性率 35.3%。术中常规留置鼻肠营养管，术后 6h 患者生命体征平稳，开始缓慢滴入能全力 500ml(20～30ml/h，适应后适当加速)，第2天 1000ml，第 3天 1500～2000ml。诊断乳糜胸的时间为术后 1～6天。 引流液量760～8250ml，平均3250ml。
1.3 诊断标准 (1)食管癌术后胸腔引流液量持续增多(500ml/d 以上)，排除胸腔内活动性出血;(2)术后引流液早期为血性、淡红色，随着肠内营养液滴入量增多，色为乳白色、外观混浊;(3)胸腔引流液经苏丹Ⅲ染色阳性及甘油三酯定量检查>1.24mmol/L。
1.4 治疗经过 全组患者诊断乳糜胸之后，停用肠内营养液滴入和进食，经深静脉给予肠外营养支持，维持水电解质平衡，适当输入血浆、去白细胞全血、人血白蛋白等胶体液;鼓励患者咳嗽，保持胸腔引流管通畅;检查胸部 X 线片提示患侧肺复张良好，胸腔内无明显积气积液。在明确乳糜胸诊断后 1～3天由胸腔引流管根部(注射远端夹闭)将滑石粉溶液(2g滑石粉用生理盐水溶液稀释至20ml)注入胸腔内。 注入滑石粉溶液前30min， 先注入 1%利多卡因 30～40ml，以缓解滑石粉对胸膜的刺激疼痛。注射后夹闭胸引管，嘱患者头低脚高平卧，转动体位，使滑石粉均匀散布在胸膜腔内。隔天可重复1次，1～2次可达治疗效果。对于胸腔内注射滑石粉后乳糜量每天>1000ml持续3～4天者，则采取手术结扎胸导管+胸腔内涂抹滑石粉治疗。治疗期间所有患者均给予高蛋白、高热量、低脂肪肠外营养，按照胸腔内引流出的乳糜量输入同等量的血浆，以减少乳糜液的外溢，保证患者营养。
2 结果
本组15例患者治愈14例(93.3%)，死亡1例。胸腔内注射滑石粉治愈11例;其中注射1次治愈者4例，乳糜引流量在1～3天内减少至50ml以下;注射2 次治愈者 7例，乳糜引流量1～2天后明显减少，再次注射后在1～3天内减少至50ml以下。手术结扎胸导管+胸腔内涂抹滑石粉治疗4例，治愈3例，乳糜引流量1～3天内减少至50ml以下;死亡1例，死亡原因为呼吸功能衰竭、多脏器功能衰竭，但乳糜引流量在1～3天内减少至50ml以下。比较单纯饮食控制与注射滑石粉治疗1～3天乳糜引流量的变化，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
胸部手术都有可能损伤胸导管及其分支而导致术后乳糜胸， 但最常见并发乳糜胸为胸中段和胸上段食管癌切除术后患者。回顾分析可能有以下原因：(1)中晚期食管癌瘤体过大，外侵明显并浸润周围组织;术者在主动脉弓后或弓上做钝性分离时因为切口过小，暴露较差，操作粗糙;电刀分离切断成束组织而未结扎; 年轻术者不太熟悉胸导管解剖易损伤胸导管。(2)广泛清扫癌旁及术野淋巴结时引起胸导管主干或侧支的损伤。(3)术中虽已做了胸导管的结扎，但可能因胸导管质地脆弱，术者结扎力度过大产生切割或结扎线过松。(4)术前放疗或放疗后复发手术者，食管癌肿周围瘢痕形成致解剖困难。(5)胸导管的解剖变异如双干型、分叉型、右位型胸导管术中结扎不完全等因素，都有可能导致乳糜胸的发生。
食管癌术后并发乳糜胸的诊断一般不困难，多数患者在术后1～7天出现。 若胸腔引流液量>500ml/d，连续3天以上并排除胸内出血、早期瘘、肺部感染所致肺不张等胸腔引流液增多原因，肉眼观察胸腔引流液开始为淡红色伴有乳白色混浊，停用能全力鼻肠管滴入后转为粉红色或淡黄色，胸部X线片显胸腔积液，可临床诊断乳糜胸，胸腔引流液苏丹Ⅲ试验阳性有助于诊断。食管癌术后乳糜胸的发生率文献报道为0.4%～2.6%[1,2]，本组发生率为2.63%。
食管癌术后并发乳糜胸如何确定治疗方法，目前尚无统一标准。文献报道[3～5]对于胸腔引流液>500ml/d，持续3～5天未见明显减少，乳糜试验阳性，则胸导管损伤诊断成立。 建议尽快实施胸腔镜微创手术或原切口进胸， 于膈上胸主动脉和奇静脉之间结扎胸导管，可以收到立竿见影的效果。但在临床工作中， 往往多数患者和其亲属对二次剖胸手术不易接受，甚至由此而引发医疗纠纷。另外，对于高龄、心肺功能欠佳的患者不能耐受二次剖胸， 因此乳糜胸的非手术治疗措施就显得尤为重要。根据胸导管漏口的愈合机制是由围绕漏口的胸膜间隙逐渐闭合，而非损伤的胸导管本身自愈[6，7]的原理，首先是想方设法减少乳糜液的产生，为封闭胸导管破损创造条件。 我们的措施是：充分有效的胸腔闭式引流，保持肺脏的复张，消灭胸膜腔间隙;经肠外营养支持，补充各种氨基酸和维生素，保证患者营养需要;注意改善患者的免疫功能;适当补充血浆或去白细胞全血等。而后将滑石粉溶液注入胸膜腔内，以促使胸膜间皮细胞发生无菌性炎症反应，在脏、壁层胸膜之间造成广泛的粘连，封闭胸膜腔，促使胸导管或其分支破口愈合，从而达到治疗目的。 本组治愈率达93.3%。用药后大多患者出现短时间胸痛和低热， 对症处理1～3天即缓解，未发现其他毒副反应。 一般第 1 次注药后，2～3天就可观察到胸腔引流液量明显减少，胸腔引流液的颜色由浑浊乳糜样渐转为淡黄色， 胸腔引流液量在50ml/d 左右， 试进水和低脂饮食之后胸腔引流液量不再增加，胸部 X 线片示术侧肺复张良好即可拔管。 对胸腔引流液量虽减少，但仍在200ml/d 以上的患者，在保证充分的肠外营养支持下，鼓励患者咳嗽排痰，带胸腔引流管床旁活动，定期复查胸部 X 线片， 保持肺脏的膨胀和胸腔的充分引流，隔天可重复胸腔内注射滑石粉溶液1次，1～2次可达治疗效果。对于胸腔内注射滑石粉后乳糜量每天>1000ml持续3～4天者，则采取手术结扎胸导管+胸腔内涂抹滑石粉治疗。
胸腔内注射、涂抹滑石粉治疗乳糜胸疗效肯定，对于术后危重患者并发乳糜胸的治疗有重要意义，是一种值得推广的保守治疗方法。
【参考文献】
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