急性胃肠炎误诊32例分析

【关键词】  急性胃肠炎 误诊 分析

　急性胃肠炎的诊断一般不难，但临床上不少疾病可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，因此容易与本病混淆而致误诊。我们于2004年8月-2008年10月共收治急性胃肠炎366例，其中有登记可查的被误诊的计32例，误诊率为8.7%。被误诊为急性胃肠炎的病有13种，门诊误诊的32例中，入院初诊与最后诊断相符合仅8例。

　　1 误诊情况

　　见表1。表1 误诊为急性胃肠炎的病种及例数

　　2 误诊病例介绍

　　2.1 急性阑尾炎误诊为急性胃肠炎

　　例1,男，50岁。2004年12月3日，因吃苹果后出现上腹痛，恶心，呕吐，腹泻12h，无发热，无里急后重，无脓血便等，查白细胞16.6×109/L，中性粒细胞94%，淋巴细胞6%，以“急性胃肠炎”入院。查体：体温36.5℃，血压130/80mmHg，急性病容，表情痛苦，捧腹蹲地体位，巩膜无黄染，心肺无异常，肝脾未触及，下腹轻度肌紧张，右下腹及脐下5cm处压痛明显，肠鸣音正常。入院诊断同前，因腹痛不能缓解，后转外科手术，确诊为急性化脓性阑尾炎。

　　恶心、呕吐是急性阑尾炎的常见症状，在病程早期可能与神经反射性胃幽门痉挛有关，在病程晚期则多由腹膜炎所致。急性阑尾炎时也常有腹泻，可能与肠蠕动增加有关。据报道，约20%的患者可出现腹泻症状。由于急性阑尾炎可以出现上述类似胃肠炎的症状，如不注意，极易误诊为本病，本组中即有5例，应提高警惕。

　　2.2 急性菌痢误诊为急性胃肠炎

　　例2,男，32岁，工人，因腹痛，腹泻，呕吐6h，于2005年8约22日下午5时入院。患者于入院前腹泻3次，大便呈水样，无黏液或脓血，也无里急后重，门诊以“急性胃肠炎”收入院，入院体检：体温37.5℃，无脱水症，脐部及左下腹有轻度压痛，肠鸣音稍亢进。化验血白细胞12.5×109/L，中性粒细胞84%，大便为黄色水样便，镜检白细胞3～5个∕高倍视野，余无异常。入院后经输液治疗症状好转，要求出院休养。但2天后症状又加重，大便呈水样稍含黏液，而去外院诊治，大便培养出宋内痢疾杆菌而确诊为急性菌痢，经住院治疗，7天后痊愈出院。

　　近年来，急性非典型菌痢有增多趋势，由于该病的症状轻，病程短，无脓血便，常易误诊为急性胃肠炎和消化不良等症。本组13例急性菌痢患者被误诊为急性胃肠炎的，即属于此种类型，值得引起注意。

　　2.3 发芽马铃薯中毒误诊为急性胃肠炎

　　例3,女，56岁。因上腹部疼痛，恶心，呕吐，腹泻3h，于2007年8月26日下午5时入院。体检：体温36.6℃，心肺无异常，腹软，脐上部有轻度压痛。大便检查：黄色水样，镜检无红、白细胞可见，诊断为“急性胃肠炎”。入院后呕吐，腹泻不止，追问病史，在当天中午曾吃过炒发芽马铃薯一碗，乃考虑为发芽马铃薯中毒。经补液等对症治疗症状好转，2天后痊愈出院。

　　马铃薯又称土豆，含有一种毒素叫龙葵素。一般每百克马铃薯中含龙葵素约10mg左右。当收获时未成熟或储存时接触阳光引起表皮变紫和发芽，则龙葵素含量可高出5倍。此时大量食用就可引起急性中毒，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。本例主要因入院时未能详细询问饮食情况而致误诊。

　　3 讨论

　　急性胃肠炎常由于饮食不节，摄入过量的有刺激性的，粗糙不易消化的食物或摄入不洁饮食中的细菌或细菌毒素所致。此外非细菌性病原如病毒、真菌、寄生虫、药物，生物性或化学性毒物等也可引起胃肠道炎症而出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等症状。此等症状并非胃肠炎所特有，还可见于其他疾病，或为其早期表现，也可为伴有症状，如急性感染、某些传染病、急腹症及消化系统其他疾病，代谢病、内分泌病、颅脑疾病、尿毒症、电解质紊乱、咽部与迷路的刺激等，均可致中枢性或反射性的恶心、呕吐及腹泻等症，故应仔细进行病因鉴别。现将本文病例误诊的原因简要分析如下：(1)询问病史简单，查体不够细致。尽管理论上都知道病史和体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并非都引起足够的重视。本组中如乐果中毒、发芽马铃薯中毒等误诊，均因病史(特别是饮食史)询问不详所致;又如对急性黄疸型肝炎体检时未注意巩膜及皮肤黄染，对乐果中毒未注意病人所表现的多汗及瞳孔缩小等，也均是引起误诊的重要原因。(2)片面强调大便性状及化验结果。本组中误诊的13例急性菌痢中，开始均为水样便或稀糊状便，少数于后期稍有黏液，12例大便检查均只见少量白细胞，但这些病例左下腹多有压痛，不少病人的白细胞计数及中性粒细胞增多，但由于片面强调大便性状及化验结果而致误诊。(3)对急腹症的诊断特点认识不足，本组中被误诊为急性胃肠炎的与急性阑尾炎，均有右下腹疼痛及压痛、且3例有反跳痛，白细胞计数均在12.5×109/L以上，中性粒细胞达80%～94%;4例手术证实为急性阑尾炎，其中3例为化脓性，1例经中西药保守治疗而愈。这些病例被误诊的原因在于未能充分认识阑尾炎病人亦可出现呕吐，腹泻，同时又未重视转移性的腹痛性质及右下腹压痛，反跳痛和白细胞增高这些重要特点。(4)对不典型表现缺乏经验。本组中以不典型的急性菌痢被误诊为本病的最多，这种非典型病例，全身症状轻，可无典型的痢疾大便，而粪便始终是稀水样，镜检白细胞数少，里急后重感也不明显，常易误诊而得不到及时隔离治疗。此外，近年来非典型大叶性肺炎病例也逐渐增多，其表现往往较特殊，容易误诊为感冒、支气管炎、肝炎、肾炎、胃肠炎等。本组有2例误诊为胃肠炎，故认为对有胃肠炎症状的患者，虽无明显呼吸道症状，也应重视肺部检查，必要时应做X线胸透或拍片。通过以上误诊病例分析，可以看出非典型菌痢被误诊为本病者最为多见，其次是急腹症(如急性阑尾炎、急性胆道疾病、急性肠梗阻)和各种食物或药物中毒。因此在诊断时要特别注意，不要把上述疾病误诊为本病。实践证明，在急性胃肠炎的诊断工作中，只要掌握急性腹泻的各种鉴别诊断要点，高度重视上述各种误诊原因，详细询问病史，细致检查体征，客观的看待各种实验室检查结果，把收集到的各种临床资料进行全面综合分析，并密切观察病情的动态变化，则绝大多数的误诊是可以避免的。