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【关键词】 男性不育症 临床诊治
男性不育症是临床常见病，近年来发病率逐渐增高。笔者在临床治疗中突破肾虚理论又重视治肾，运用辨证论治，临床治疗效果满意，现报告如下。
对于不育症，笔者采用分病论治的方法诊治男性不育症患者，积累了一些经验。临床上从少精症、弱精子症、精液不液化症、免疫性不育症分型论治。
1 少精症
少精症是中医“精少”、“精清”、“虚劳”等范畴。多因先天禀赋不足或房劳太过耗伤肾精或气血亏虚，肾精化生乏源终致肾精不足而成。精子密度下降的主要原因是由脾肾两虚所致。在临床上，多以补益气血，益肾填精为主进行论治，以五子衍宗丸为主加减论治。
例1：患者，34岁，2007年4月11日初诊，主诉：婚后4余年有正常性生活，未避孕而未能生育。妻子生殖功能正常，患者常感疲乏无力、头昏、腰部酸痛，性欲正常，房事时偶有勃起不坚，射精无快感。多次查精液常规，精液量少于2ml，液化时间正常，精子密度在1000万/ml左右，精子成活率50%，活动力一般。舌淡苔薄白，脉缓。证属肾精亏虚，气血不足。治宜益肾填精，气血双补。方用五子衍宗丸加减：覆盆子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，五味子10g，车前子10g，当归15g，熟地黄20g，白术10g，仙灵脾10g，生黄芪25g，川断10g，服15剂后自觉症状减轻，性功能增强，精液量增至3～4ml，精子密度2000万/ml，依原方加金樱子15g，沙苑子15g，再服30剂，诸症渐除。2个月后其妻已有身孕。
本例患者婚前频繁手淫，婚后房事过度，耗伤肾精致肾精亏虚而精少不育。患者疲乏无力，头昏，舌质淡，苔薄白，脉缓，故辨证当属肾精亏虚，气血不足。治以补肾填精，当归、熟地黄、赤芍补血生精，白术、生黄芪健脾益气，仙灵脾、川断温补肾精，诸药合用，达到填精、益气养血之目的，但这类患者应用本方治疗，往往治疗时间较长，3个月为1个疗程，多数病例1个疗程即取效，个别病例需2～3个疗程，因此治疗本证不可急功近利，轻言放弃。
2 弱精症
弱精子症系指精子活动力低下为主的不育症，即a级+b级<50%，或a级<25%(精子活力分为四级，a级：快速向前运动;b级：慢或呆滞地向前运动;c级：非前向运动;d级：不动)。中医古籍中无“弱精子症”之名，似与“精寒”、“精冷”等相关。多因先天禀赋不足，或房劳虚损致肾阳亏虚，精血不足，仍用五子衍宗丸加减。
例2：患者，29岁，2006年6月24日初诊。主诉：婚后2年未能生育，其妻生殖机能正常，患者性欲稍感下降，房事时偶有勃起不坚，时有房事后腰酸乏力，无其他明显自觉症状，多次检查精液常规，精液量、液化时间正常，精子密度在4000～10000万/ml之间，精子成活率60%左右，活动力a级10%，b级20%，c级30%，d级40%。前列腺常规镜检正常，舌质淡红，苔薄白，脉缓，诊断为原发性不育，弱精子症。证属肾阳亏虚，精血不足，治以温肾填精之五子衍宗丸加减：枸杞子10g，菟丝子10g，车前子10g，覆盆子10g，五味子10g，桑葚子10g，沙苑子10g，乌药10g，沉香5g，川牛膝15g，细辛3g，肉苁蓉10g，桃仁10g，每天1剂，水煎服，服60剂后查精子活动力a级20%，b级30%，c级20%，d级30%，嘱继续治疗1个疗程，治疗期间患者配偶已受孕。
该患者除不育，精子活动力低下外没有其他明显的自觉症状，根据临床经验，凡无明显症状之弱精子症，皆从肾阳亏虚，精血不足论治。在五子衍宗丸的基础上加味而拟成经验方，应用于本症取得了理想的疗效。
3 精液不液化症
精液不液化是导致男性不育的常见原因，就其表现，大致与中医精浊、精热、精寒、淋浊等有关。其病因病机主要有湿热下注，肾阴亏虚，肾阳不足，痰浊内蕴，痰淤互结等。现代医学认为，精液不液化主要是由于前列腺尿道球腺，精囊腺等功能失调而导致液化因子分泌减少缺失所造成。
中医认为，精液不液化主要是由于各种原因湿热凝聚，下注于下焦，阻滞阳道，而致精浊混淆精室受蒸而精液难化。湿热阻滞日久，气机不利，而致气血淤阻，加重了精液不液化。因此，湿热下注兼有气滞血瘀是本症最常见的病机。故其治疗应以清热利湿为主，佐以行气化瘀。据此立法，在程氏萆薢分清饮的基础上加减而成促液化汤治疗本症。
例3：患者，30岁，2006年11月21日初诊。主诉：婚后2年有正常性生活，未避孕而未能生育。妻子生殖功能正常。患者少腹胀闷，腰骶酸痛，早泄，时有尿频，大便用力时尿道口滴白。男科检查无异常，多次精液常规，精液量正常，液化时间超过4h。舌质红，苔黄厚，脉弦数。诊断为原发性男性不育，精液不化证。证属湿热下注兼有气滞血瘀，方用自拟促液化汤：萆薢15g，石菖蒲10g，车前子10g，茯苓15g，黄柏5g，龙胆草10g，土茯苓20g，苦参10g，黄芩10g，杏仁10g，薏苡仁10g，白蔻仁10g，白茅根10g，益母草15g，川牛膝10g，川楝子10g，丹皮10g，赤芍15g，茜草10g。每天1剂，水煎服，水煎后冲服水蛭粉2g，1日2次，用药1周后见效。30剂为1疗程。治疗1个疗程后，患者少腹胀闷，腰骶酸痛等症状明显减轻，查精液常规：30min精液已完全液化，精子密度6500/ml，精子成活率70%，精子运动正常。继续服1个疗程巩固疗效，数月后随访，其配偶已怀孕。
本症在辨证论治的同时，选用虫类药水蛭，常收事半功倍之效。水蛭味咸，善入血分，本为化瘀消症之品，《医学衷中参西录》谓其“善破冲任之淤”。现代药理研究：水蛭含有水蛭素、肝素、抗血栓素等成分，均有抗血凝的作用，精液与血液同属人体之阴液，血瘀与精凝，其物虽异，其理则同，故以抗血凝之水蛭同治精液不化症有效。虫类药秉天然之灵气，入经达络，善入阴分，药专力宏，作用迅速，酌情选配应用可明显提高疗效。由于虫类药是以干燥虫体供药用，其所含的动物蛋白等有效成分遇热易被破坏，使药效降低或失去作用，故临床应用以研末冲服为佳。
该患者有典型的慢性前列腺炎临床症状，辨证属湿热下注兼有气滞血瘀。故治疗应清热利湿，活血化瘀。自拟促液化汤是在《医学心悟》程氏萆薢分清饮的基础上加减而成。本方除用于治疗湿热下注之精液不液化症外，还可用于治疗湿热下注兼气滞血瘀之慢性前列腺炎和死精症，也有满意的疗效。
4 免疫性不孕症
免疫性不孕症是指由于血液或精液中存在抗精子抗体而产生自身免疫反应导致的男子不育症。中医认为，本病主要是因各种原因导致肾精亏虚，肺脾气虚，湿热雍阻，气滞血瘀而引起。其治疗以扶正祛邪为原则。本病临床辨证多属阴虚湿热，精道淤阻，治疗宜滋阴清热解毒，化瘀通络，据此自拟二子柴胡汤加减治疗。
例4：患者，31岁，2006年2月26日初诊。主诉：婚后4年有性生活，未避孕而未能生育。妻子检查生殖功能正常。患者小便灼热不适，时有尿频，无尿痛，小腹拘急，腰骶酸痛。男科检查异常，多次精液常规，精液量，液化时间正常，镜检：精子密度在4000～7000万/ml之间，精子成活率20%～40%，活动力a级5%，b级15%，c级15%，d级65%。舌质暗红，苔少，脉濡数。诊断为原发性男性不育，免疫性不育症。证属阴虚湿热兼血瘀，治宜滋阴清热利湿，活血化瘀，方用二子柴胡汤加减：女贞子15g，墨旱莲15g，柴胡10g，黄芩10g，生地黄10g，玄参15g，蒲公英10g，二花10g，丹参10g，赤芍10g，三七2g(冲服)，党参10g，每天1剂，水煎服，40剂为1个疗程。1个疗程后，患者排尿灼热、腰骶酸痛等症状减轻，查精液常规：精子密度为6000万/ml，精子成活率60%，精子活动力a级20%，b级30%，c级10%，d级40%。继续服用1个疗程后，临床症状基本消失，精液常规恢复正常。3个月后随访，其配偶已怀孕。
该患者有慢性前列腺炎症状，其抗精子抗体可能是因为生殖系慢性炎症使血-生精小管屏障遭到破坏，精子抗原暴露于全身免疫系统之下，产生抗精子抗体，导致不育。在治疗上笔者用二子柴胡汤加减治疗无证可辨的免疫性不育也取得了理想的疗效。此外，本方还可用于治疗阴虚湿热兼血瘀证之慢性前列腺炎。
总之，在临床工作中，需全面分析，综合判断，辨证论治。且本病疗程较长，必须鼓励患者坚定治疗的信心，医患合作，做到合理用药，患者坚持服药，就一定能达到理想的治疗效果。