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【关键词】 硬膜外血肿 脑梗死 临床分析
硬膜外血肿并发脑梗死是颅脑损伤常见的并发症之一。其病情重,救治难度大，患者的死亡率和致残率均较高。现回顾性分析本科2008年2月-2010年11月收治的12例外伤后硬膜外血肿并发脑梗死患者的资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性8例,女性4例;年龄l6～68岁，平均40.8岁。致伤原因：交通事故伤10例,跌坠伤2例。脑梗死发生部位均在硬膜外血肿区周围或血肿侧大脑半球。
1.2 临床表现及影像学检查
患者伤后有短暂昏迷史9例,均有中间清醒期,时间30min～4h;再次昏迷至手术时间1～2h。患者入院时双侧瞳孔等大6例,一侧瞳孔散大4例,双侧瞳孔散大2例,四肢瘫痪呈去皮质状态或去大脑僵直2例。GCS评分3～5分6例,6～8分6例。CT证实硬膜外血肿, 血肿量小于60ml 4例，60～100ml 8例。合并颅骨骨折10例,轻微脑挫裂伤6例。中线移位大于1cm 8例,大于1.5cm 4例。昏迷时间大于2h的5例。
1.3 脑梗死情况
12例患者,根据病情,术前发现或高度怀疑有脑梗死可能,在手术后24h～3d(平均40 h)复查头颅CT发现脑梗死。梗死部位：大脑中动脉供血区6例,大脑中后动脉供血区4例,大脑前中动脉供血区2例。
1.4 治疗方法
入院后在尽可能短的时间内做好术前准备,急诊开颅血肿清除术+去骨瓣减压术、颞肌敷贴术。术后行脱水、神经营养及抗感染治疗,尼莫地平、奥扎格雷、复方丹参注射液及活血化瘀药物治疗,积极预防并发症。
2 结果
按GOS标准评价:恢复良好4例,中残4例,重残1例,植物生存1例,死亡2例。
3 讨论
3.1 硬膜外血肿并发脑梗死原因
(1)短时间内出现较大血肿,中线移位明显，造成明显的颅内高压, 使部分血管受压或不畅, 脑血流量急剧下降,脑微循环障碍或微血管损伤,造成脑缺血[1，2];(2)大量硬膜外血肿形成小脑幕裂孔疝时, 使后交通动脉呈现弓形向内侧、大脑后动脉的起始段伴随脑干向下向内移位,使血管受挤压、牵拉、扭曲、闭塞，造成脑梗死。(3)硬膜外血肿大部分有中间清醒期，再次昏迷说明脑组织已受压损害，脑组织受压时间越长，则缺血缺氧时间越长，脑梗死就越严重。(4)患者合并有其他外伤，失血过多，造成有效循环血容量减少,或其他原因引起长时间血压偏低时,脑梗死的风险增高。
3.2 手术治疗
“标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术”是治疗硬膜外血肿并发脑梗死有效方法。其主要机制如下:(1)目前许多研究已证明去骨瓣减压术能显著降低颅内压,改善脑组织的供血、供氧[3]。此手术增加了大脑向侧方扩张的空间，从而增加了颅腔容积，这可以迅速地缓解颅内压增高，达到及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干功能[4]。同时为术后脑水肿提供向外扩展的空间，有利于增加脑灌注压，阻止脑梗死加重。(2)颞肌贴敷术，此手术是为了建立颅内外血管交通，建立侧支循环，增加梗死灶周边脑组织的血供，改善术后脑缺血、缺氧，达到治疗脑梗死的目的。贴敷手术时要做到：(1)保护所选颞肌颞浅主干血管,操作轻柔,避免血管肌肉过度损伤;(2)筋膜-肌肉瓣局部用3%罂粟碱湿敷,防止血管长期暴露,血管痉挛;(3)尽可能撕开蛛网膜,促进皮层与筋膜-肌肉瓣的粘连及侧支循环血管的快速形成;(4)肌肉替代硬脑膜减张缝合，使颞肌张力适中，防止过度牵拉。
3.3 综合治疗
经CT检查明确诊断，早期、及时手术是治疗的第一步，术后扩血管、改善微循环、神经营养、活血化淤等内科药物治疗亦至关重要。对昏迷患者及早行气管切开,以保障血氧含量,预防肺部感染。一旦病情平稳后应尽早行高压氧治疗及针灸理疗、功能锻炼。尽管硬膜外血肿并发脑梗死通过各种综合治疗取得了一定的疗效,但该类患者预后差,死亡率高,仍然是颅脑损伤领域临床与基础研究的重点与难点,有待进一步提高临床研究。
【参考文献】
1 费舟，易声禹.实验性脑损伤比例过程中血栓素A2和前列环素变化及影响.中华神经外科杂志，1992，8：41.
2 费舟，易声禹，章翔.中性颅脑损伤病人脑脊液钙调素血栓素的含量的变化及尼莫地平的临床运用.中华神经外科杂志，1994，10：76.
3 方亦斌,周晓平.去骨瓣减压术在重型颅脑外伤中的应用.临床神经外科杂志,2005,3(2);142-143.
4 江基尧.介绍一种临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14：381.