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1 几个概念
1.1 医疗责任保险 医疗责任保险是职业责任保险中的主要险种之一，保险人承担被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理过程中，因过失发生医疗事故，造成病员的死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。
1.2 保险期或追溯期 是指在合同期（一年）内发生的医疗事故，赔偿责任期为保险期限内或自投保之日起5年内（追溯期）。
1.3 医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
1.4 医疗事故争议 是指医患双方对发生的不良后果认识不一致的医患纠葛。
2 具体做法
2.1 参加医疗责任保险并积极妥善处理医疗事故争议 根据原《医疗事故处理办法》和《中国人民保险公司医疗责任保险条款》的有关规定，我院与保险公司于2001年11月初签定了《医疗责任保险合同》。合同明确规定了医疗事故、医疗差错的鉴定标准（《医疗事故处理条例》实施以后调整为“医疗事故”），保险期或追溯赔偿时限。确定了赔偿的两种方式:一是经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或差错（《医疗事故处理条例》实施以后调整经市级及以上医学会组织的医疗事故技术鉴定为医疗事故），患方、医院及保险公司三方商定的;二是经人民法院裁定的。保险费分医疗机构和医务人员两类，被保险人分别为医疗机构和医务人员个人。医疗机构根据病床数确定年度保险费用为:160元/病床;医务人员年度保费为:220/人;附加意外责任保险费为:上述两项之和的35%。赔付范围包括医疗事故和医疗差错（《医疗事故处理条例》实施以后调整医疗事故），医疗责任每人赔偿限额为30万元（含精神损害赔偿限额9万元），年度累计赔偿限额60万元，医疗意外每人赔偿限额9万元，累计赔偿限额18万元，为简化手续，保险公司将保险费的30%返还给医院用以支付小额（2000元以下）赔偿金，如保险期内该项支出超出返还金，由医院自行处理。
2.2 建立组织并完善制度 为解决医疗事故处理中的低效问题，成立了由医务科主任、医院聘用的法律顾问及保险公司的1名业务员组成的医疗事故争议处理小组，全面负责医疗事故争议的接待、登记、处理、鉴定、赔付等工作。制定了《医疗事故争议处理办法》，以规范化、制度化的工作程序体现争议处理的及时性、合理性及有效性。确实维持了医院的正常工作秩序，确保了医务人员的人身安全，使医务人员彻底从医疗事故争议中解脱出来，专心从事医疗、教学和科研工作。
2.3 理顺关系，缓解矛盾 为充分体现医疗责任保险的转移职能，我们建立起医、患、保之间的责权利关系。医疗机构及其医务人员的主要职责是降低医疗事故争议的发生率，缴纳保费，从而保证医院及其医务人员享有因医疗事故争议导致的经济赔偿、医疗欠费等损失得到补偿的权利;保险公司主要职责是负责补偿医患双方，建立起医保、患保关系，协助医院维护其合法权益。医院要求医疗事故争议发生后，医疗事故处理小组应积极介入，主动参与争议的处理，维护医院正常的秩序，尽快组织调查、必要的尸检和技术鉴定。对鉴定为医疗事故的，保险公司依据鉴定结论或鉴定意见，按照补偿标准，向患方支付一次性补偿金，向医院支付医疗欠费及必要的继续治疗费。鉴于过去医疗差错、缺陷较多，而且难以处理的实际，我们打破条条框框，明确提出医疗差错的概念，将医疗差错纳入保险赔付范围，相对增加赔付的权利，有效地化解可能升级的医患矛盾，医患双方的合法权益得到维护。
2.4 实事求是，灵活周到 从以往医疗事故争议处理实践中我们发现如果过份强调处理的程序、原则和法律条文，往往会加重患方的不满从而不利于医疗事故争议的处理，有时甚至会激化矛盾。为此我们建立对过程简单、事实清楚、责任明确的医疗差错、缺陷和一些重大医疗事故争议，医疗事故处理小组可先组织专家、律师进行评估，合理确定医疗损害的事实和对医患双方的补偿额，并支付到位。医患任一方有不同意见者，评估程序中止，进入技术鉴定程序。2.5 加强管理，有效激励 医疗责任保险的一个潜在不良后果是麻痹医疗机构及其医务人员的责任心，从而进一步增加医疗事故争议的发生率。这种担心是显而易见的。为消除这种不良影响，我们一方面加强管理，强化责任，采取多种措施控制环节质量;另一方面对参加医疗责任保险的医务人员如发生医疗事故，保险只部分减轻其经济上的负担，而行政和法律上的责任不变。另外，我们建立起医疗责任保险激励机制，对管理到位、工作突出、医疗投诉少、患者满意度高的医务人员给予精神和物质上的奖励。奖励由医疗争议处理小组考核，从返还给医院的赔偿金中列出一定比例支付。反之，一定期限内不得晋升或晋级，甚至降级使用。
3 保费收支情况
2001年，我院参加医疗责任保险362人，病床数310张。在一个保险年度内，医院共缴纳保险费14.56万元，2001年11月14日～2002年11月13日，保险公司共赔付3起，加上返还给医院的小额赔偿金总金额为14.4056万元，其中补偿给患方9.56万元，补偿组医院4.8456万元，赔付率98.9%;2002年参加医疗责任保险307人，病床数310张。在该保险年度内，医院共缴纳保险费14.64万元，2002年11月14日～2003年11月13日，保险公司共赔付4起，加上返还给医院的小额赔偿金总额为18.24万元，其中补偿给患方15.576万元，补偿给医院2.66万元，赔付率124.59%;2003年参加医疗责任保险329人，病床数310张。在该保险年度内，医院共缴纳保险费15.25万元，自2003年11月14日～2004年11月13日，保险公司共赔付2起，加上返还给医院的小额赔偿金总金额为4.57万元，其中补偿给患方0.26万元，补偿给医院4.31万元，赔付率29.97%。
4 体会
4.1 医疗责任保险的意义是调整医患关系以促进争议尽快解决 医疗责任保险充分体现了公平、合法、合理、有效 的原则。公平:是宪法赋予每一个公民的权利，也是一种责任;合法:是要求医疗事故争议的处理要求符合法律程序;合理:主要是考虑到医疗卫生事业和医学科学的实际，坚持法律和科学统一;有效:是指既促进了医疗事故争议的尽快解决，又维持了患者、医院及其医务人员的合法权益。以前，医疗事故争议处理难的一个关键是未理顺医患关系，相互间缺乏信任，医疗事故争议发生后，医疗机构要么以不是医疗事故为由坚决不予补偿，要么为了息事宁人而高价赔偿，严重违背了上述4条原则。通过实施医疗责任保险，建立起医、患、保三者之间的关系，既缓冲了医患之间的紧张关系，又增加了补偿资金的支付渠道，调整了医患之间的经济赔付关系，有利于化解矛盾，促使争议尽快解决，避免医疗事故争议对医院的不良影响。
4.2 医疗责任保险的核心是平摊费用、转移风险 医疗责任保险的参保主体是合法的医疗机构与医务人员，医学科学的固有风险性意味着医疗损害是不可避免的，因此，建立保险机制为医疗机构及其医务人员提供风险分担和转移机制，有利于回避风险、降低损失。
4.3 医疗责任保险的最终意义是解除医疗机构及其医务人员的思想负担，以促进医学科学的快速发展 医务人员在医疗活动中最担心的是医疗事故争议，为回避争议往往采取放弃创新、保守求稳的医疗措施，因此，医疗事故争议在一定程度上阻碍了医学科学的发展。广大病人的利益得不到合法维护已是不争的事实。实施医疗责任保险，可以减少技术创新而增加的医疗风险。在提高医疗质量与服务意识的前提下，医务人员可以放下包袱、轻装上阵，科学地继承和创新。此外，医疗责任保险有利于缓解医患间的矛盾，增加患者对医务人员的信心，促进疾病的早日康复。因此，医疗责任保险对促进医学科学的发展具有十分重要的意义。
5 思考
在实践中我们发现，一旦医院发生的争议在赔偿范围之内，保险公司的赔付不能及时到位，往往都是先由医院垫付之后再办理相关理赔手续，赔付到帐时间最长达1年之久;有些患者和家属不愿意与第三方协商等，为此医疗责任保险尚未得到广大患者和部分医院管理者和医务人员的认同，甚至部分医疗机构和医务人员对医疗责任保险有抵触情绪。因此，积极培育广大患者和医务人员的保险意识，提高医疗机构和医务人员的保险自愿性，正确认识保险的意义，是当前需要认真解决的问题，作为保险公司切实以人民的利益为重，对符合理赔条件应及时直接赔付，减轻医院不必要的负担，不断提高自身的信誉。在实践中我们还发现参加医疗责任保险，医疗单位有时仍难以摆脱医疗纠纷:医院参加保险的初衷，一方面是为了减轻经济负担，另一方面就是希望能由保险公司承担与患者打交道的工作，直接介入处理纠纷赔付问题。然而目前的医疗责任保险仅能起到将部分赔付事宜“转嫁”给保险公司，由保险公司付钱的作用，而与患者打交道、解决纠纷等真正使院方头痛的问题仍然存在。同时因保险公司不熟悉医疗业务，造成在处理医疗意外、医疗事故的过程中保险公司难以发挥其应有的作用，从而制约了医疗责任保险的发展，建议保险公司成立医疗风险管理办公室，办公室由既懂医又懂法（普通法、保险法）的复合型人员组成。一旦发生医疗纠纷，保险公司立即介入。这样不但有利于及时接替医院处理医疗纠纷，有利于医务人员从医疗纠纷中解脱出来，将更多的精力投入到提高业务和服务病人上来，而且还可以使保险公司对该医疗纠纷的性质和程度做出准确的判断，使保险公司在医院续保确定费率时更加科学合理。
作者单位:211400江苏仪征南京医科大学第三附属医院