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【关键词】 新生儿 呼吸机相关性肺炎 细菌培养 病原菌
Analysis of pathogens for neonate ventilator-associated pneumonia
Guo Qingyun，Shang Guanming，Huang Xiaoxia.
Department of Pediatrics，Jiangmen Central Hospital，Guangdong，529070.
【Abstract】 Objective To investigate the main pathogens of ventilator-associated pneumonia in neonates and sensitivity of drugs.Methods 49neonates with ventilator-associated pneumonia were performed with bacteria cul-ture and drug sensitivity tests for lower respiratory tract secretion.Results Of the49cases，42were positive（85.7%），46bacterica strains have been detected:37Gram negative bacterica strains;7Gram positive bacterica strains;2candida albicans strains.Klebsiella pneumoniae、pseudomonas aeruginosa、staphylococcus were the main pathogens，and the drug resistance was very high.，but they were relatively sensitive to imipenem，quinolone，sulperazone and vancomycin.The bacterica detection rate had relationship to the day of mechanical ventilation，cases with mechanical ventilation for more than two days，the bacterica detection rate was71.4%，for more than four days，the rate was100%.Conclution Neonates with mechanical ventilation for more than two days had high bacterica detection rate，Gram negative bacterica were the main pathogens，they were relatively sensitive to imipenem，quinolone，sulperazone.
【Key words】 neonate ventilator-associated pneumonia bacteria culture pathogens
随着呼吸机广泛应用，危重新生儿抢救成功率不断提高，但在呼吸机治疗时间较长的患儿中，下呼吸道感染的病例较多，从而造成呼吸机相关性肺炎，严重影响疾病的治愈。为效控制肺部感染，将本院近5年新生儿呼吸机相关性肺炎患儿下呼吸道分泌物细菌培养及药敏试验的资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院重症新生儿监护室（NICU）1999年1月～2004年6月应用呼吸机治疗新生儿70例，男52例，女18例，早产儿38例:体重<1500g10例，1500～2500g20例，>2500g8例;足月儿32例。原发病:早产儿呼吸窘迫综合征6例、呼吸暂停8例、重度窒息10例、肺炎18例、肺出血7例、胎粪吸入综合征7例、外科术后14例。根据呼吸机相关性肺炎诊断标准 ［1］ ，本组病例并发呼吸机相关性肺炎49例，发生率70%，上呼吸机时间24h～7天。
1.2 方法 呼吸机治疗24h或数日后，有明显呼吸道分泌物时，用无菌吸痰管经气管插管吸取气道深部分泌物;拔管时取气管插管末端分泌物进行细菌培养;用细菌培养ATB鉴定仪微量管法鉴定细菌，M-H琼脂纸片扩散法做药敏试验。
2 结果
2.1 细菌培养结果 本组49例呼吸机相关性肺炎患儿下呼吸道分泌物培养阳性42例，阳性率85.7%。共检出细菌46株，4例为混合感染。培养出细菌株依次为:肺炎克雷伯菌9株、铜绿假单胞菌8株、1型嗜麦芽假单胞菌2株、食酸丛毛单胞菌2株、洋葱假单胞菌1株、鲍曼氏不动杆菌6株、阴沟肠杆菌3株、溶血葡萄球菌3株、产气葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、脑膜黄杆菌、产吲哚黄杆菌、芳香黄杆菌、甲型链球菌、粪肠球菌、支气管博德氏菌、坂崎肠杆菌各1株。白色念珠菌2株。
2.2 病原菌的药物敏感试验 见表1。白色念珠菌对两性霉素B、益康唑、咪康唑、制霉素与5氟胞嘧啶均敏感。由上可见对细菌敏感的抗生素为:泰能、环丙沙星、氧氟沙星、舒普深、丁胺卡那霉素。各类葡萄球菌对万古霉素均敏感，泰能亦有较高敏感性。
2.3 细菌培养阳性率与上呼吸机天数关系 见表2。
表1 主要细菌的药物敏感分析（略）
表2 细菌培养阳性率与上呼吸机天数关系（略）
3 讨论
新生儿儿出生后不久，一些条件致病菌即可定植于上呼吸道的口咽等部位，机械通气时，气管插管可使得病原菌不经过鼻道和口咽的温、湿化和过滤，而直接进入下呼吸道，同时气管导管材料易使细菌粘附在气管导管表面形成细菌生物被膜或糖萼，抗生素难以将其杀灭，机械通气时，导管内气体、液体流动，吸痰管机械碰撞，可将气管内的病原菌反复接种于下呼吸道，是新生儿呼吸机相关性肺炎的重要原因。有文献 ［2］ 报道，新生儿气管插管机械通气呼吸道感染的病原菌最常见的是铜绿假单胞菌，醋酸不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌。本组病例培养阳性菌最多的是肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌和不动杆菌，均为革兰氏阴性菌。此类菌对亚胺培南（泰能）、舒普深、环丙沙星、氧氟沙星敏感度高，其次为头孢三代、复达欣、丁胺卡那霉素。普遍对羟氨苄青霉素、庆大霉素、头孢二代抗生素耐药。革兰阳性球菌阳性率较低，以各型葡萄球菌为主，只对万古霉素和泰能敏感，对其他抗生素耐药。万古霉素性较大，大剂量或长时间治疗可致耳聋，肾功能障碍，新生儿，尤其早产儿应慎用，且宜进行血药浓度监测，并定期复查肝，肾功能。2例早产儿培养出真菌，均为白色念珠菌，综合临床资料，考虑与早产儿免疫功能低下，机械通气时间超过4天，常规使用抗生素有关。培养出的白色念珠菌对常用抗真菌药敏感。考虑到呼吸机相关性肺炎为院内感染，细菌耐药性广泛，且不同类型细菌治疗用药完全不同，对这类患儿常规做痰细菌培养及药物敏感试验，根据结果调整使用敏感抗生素，同时应用静脉丙种球蛋白辅助治疗，及时控制呼吸机相关性肺炎，对提高新生儿、早产儿呼吸机应用的治愈率具有极大意义。在新生儿呼吸机相关性肺炎的防治方面，建议:（1）机械通气时，插管、吸痰等各项操作都必须严格执行无菌技术，尽量使用一次性材料。（2）为减少病原菌吸入，尽量肠道喂养 ［3］ ，有困难时给予少量或微量（0.5～1.0ml/次）喂养亦可。（3）进行机械通气48h后，出现发热，痰量增多，痰液性状改变，肺部有罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生或进行性浸润、实变等炎症改变时，应考虑呼吸机相关性肺炎，需及时经气管导管取痰标本做痰培养检查。（4）机械通气时间超过7天时，定期取痰标本做痰培养检查，并于撤机时做痰培养检查或剪气管导管末端培养，及时了解病原菌。（5）怀疑发生呼吸机相关性肺炎，而细菌培养结果未回报时，综合考虑原发病及本地区常见病菌等因素选用抗生素。（6）合理使用抗生素，重视耐药菌株的监测，必要时策略性换药。（7）针对早产儿免疫功能的低下，可联合使用静脉丙种球蛋白辅助治疗。⑧积极治疗原发病，尽早撤离呼吸机。
参考文献
1 施毅，宋勇.现代肺部感染学.北京:人民军医出版社，1996，528-532.
2 余加林，吴仕孝.新生儿感染的耐药问题.中国实用儿科杂志，2002，3:135.
3 杨明，樊寻梅，杨永弘.对机械通气下院内感染性肺炎的认识.国外医学·儿科分册，2001，28（3）:144.
作者单位:529070广东江门江门市中心医院儿科