桡神经浅支腕背皮神经营养血管皮瓣的临床应用

   1992年Berselli和Masquelet首先报道皮神经营养血管皮瓣的临床应用，相继国内对该类皮瓣也开始研究和应用。我院2002年2月～2004年8月桡神经浅支腕背皮神经营养血管皮瓣修复拇、食指皮肤缺损，虎口挛缩扩大成形，腕部皮肤缺损，疗效满意，报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男12例，女2例，年龄20～56岁，平均37.6岁。伤因:机器伤11例，其它伤3例。修复部位:拇指10例，虎口部2例，食指1例，腕部1例。皮瓣类型:拇指尺背侧皮神经营养皮瓣8例，拇指桡背侧皮神经营养皮瓣2例，第一掌背皮神经营养皮瓣4例。皮瓣最小面积为2.5cm×2.0cm，最大面积为3.0cm×5.5cm，术后皮瓣全部成活，随访3个月～2年，皮瓣质地和色泽好，无臃肿，手指活动满意。

    1.2 手术方法

    1.2.1 皮瓣设计 根据不同部位的软组织缺损，设计出各种不同类型的皮瓣。拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复;拇指其它部位软组织缺损用第一掌背皮神经营养血管皮瓣或拇指尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复，腕部缺损用第一掌背皮神经营养血管皮瓣或拇指尺、桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复。虎口扩大成形用第一掌背皮神经营养血管皮瓣或拇尺背侧皮神经营养血管皮瓣修复。

    1.2.2 皮瓣切取 拇指背尺侧皮神经营养血管皮瓣，轴心线为拇指腕背关节尺侧与拇指指间关节尺侧的连线，皮瓣近端达第一腕掌关节，远端到掌指关节，远端旋转点在拇指指间关节近侧;拇指背桡侧皮神经营养血管皮瓣，轴心线为拇指腕掌关节与拇指指间关节桡侧连线，该皮瓣的旋转点和皮瓣设计位置与拇指背尺侧皮神经营养血管皮瓣相对应;第一掌背皮神经营养血管皮瓣，轴心线为第二掌骨桡背侧缘，可做成顺行或逆行皮瓣，逆行皮瓣逆转点为指蹼或掌指点横轴线，最远达近节指骨中线，顺行皮瓣旋转点为近端背侧腕横纹。
   
    2 讨论

    2.1 桡神经浅支的应用解剖和血管营养基础 桡神经浅支在桡骨茎突上约5.5cm处浅出后方分内、外侧支，外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。内侧支分为第二、三掌背皮神经。众多的皮神经解剖研究证实，任何一条皮神经均有一条皮动脉轴相伴行。Bertelli等 ［1］ 通过解剖研究表明，沿掌背皮神经纵轴存在一定数量的神经旁血管，直径约0.02～0.04mm，且皮神经内还存在中央微细动脉，并与指动脉之间存在丰富的吻合。钟世镇等 ［2］ 对手背部静脉的研究发现，手背部细小动脉并无伴行静脉，由于手背和指背有丰富的静脉网，因此，皮瓣蒂部必须保留1～2条静脉以利血液回流。

    2.2 皮瓣的优点 以往手指、虎口部和腕部皮肤、软组织缺损传统修复方法是应用各种肌（皮）瓣，带蒂皮管等覆盖创面，病人创伤大、痛苦，甚至需要第二次手术。游离皮瓣需要显微外科技术支持，手术风险大，难以普及，且游离皮瓣的坏死率达3.6%，与游离皮瓣相比，桡神经浅支腕背皮神经营养血管皮瓣有以下诸多优点:（1）手术操作技术简单，便于各级医院开展;（2）手术一次完成，耗时短;（3）手术在同一肢体进行，不破坏重要组织;（4）不损伤肢体的知名主干血管;（5）避免肢体固定，有利于早期肢体功能锻炼;（6）可带皮神经或吻合神经，转移后的皮瓣有感觉;（7）可同时携带骨瓣、肌瓣，修复多种组织同时缺损伤。

    2.3 术中注意事项 （1）因神经营养血管细，供血有限，故皮瓣不宜过大;（2）在切取皮瓣蒂部时注意保留1～2条发育好的静脉用为血液回流;（3）第一掌背皮神经在第二掌骨背皮下走行有一定的变异，因此，最好在皮瓣近端首先作一切口找出皮神经并根据其位置及走行调整皮瓣的位置;（4）逆行皮瓣需要吻合皮神经时，皮瓣近端的皮神经应保留足够长度以便和指神经吻合;（5）皮瓣切取后先松止血带见皮瓣边缘渗血后再通过隧道转移，隧道宽畅，筋膜蒂长度要足够，否则牵拉易引起血供障碍。

    参考文献

    1 Berelli JA，Kboury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomi-cal basis and preliminary result.Br J plas Surg，1992，45（8）:199-201.

    2 钟世镇，原林，徐达传.皮瓣静脉不紧密类型及其临床意义.中国修复重建外科杂志，1993，7:1-2.

    作者单位:537100广西贵港市中西医结合骨科医院骨科