肺结核103例误诊原因的回顾性分析

　　结核病是结核杆菌感染引起一种传染病，几乎可以发生于全身各脏器，但以肺脏发生最为多见。多年来在各级卫生部门的努力下，曾使结核病的发病率明显下降。近年来，由于流动人口增加等因素，疾病传播的机会增大，结核病的发病率又开始上升。世界卫生组织提出近期在全球范围内，不管是工业发达国家还是发展中国家都出现结核病流行的大回升。全球人口的1/3（约20亿）感染了结核杆菌，现有结核病人约2000万，每年新发生约900万病人，每年死亡人数高达300万 ［1］ 。目前，我国的结核病问题仍很严重，据2000年调查，我国目前约5.5亿人感染了结核杆菌，结核病人数居世界第二位，并且发病以青壮年居多，是一种常见病、多发病，也是对人类健康和生命危害时间较长，危害性较严重的疾病 ［2］ 。一些地区还存在结核病与艾滋病双重感染的危险，是世界上22个结核病高负担国家之一，为控制我国严重的结核病疫情，国务院办公厅于2001年10月3日下发了《全国结核病防治规划》 ［3］ 。由于肺结核病的临床症状也可表现在其它呼吸系疾病。部分病例的临床表现不典型，加之某些医师对结核病重视不够或经验不足，使肺结核的误诊发生率较高，从而无形中增加了结核病的传播机会。为了提高医生的诊治水平，本文对103例肺结核误诊原因进行回顾性临床分析，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本文资料为四川大学华西医院附属第一医院结核病室1988年11月～1989年7月所收治的325例肺结核病人中的103例误诊病例，其中老年组20例，男14例，女6例，年龄60～79岁;中年组20例，男14例，女6例，年龄40～59岁;青年组63例，男32例，女31例，年龄16～39岁。

    1.2 误诊标准 患者发病后曾到医院就诊，并被诊断为非肺结核及治疗半月以上者为误诊。但单纯中医诊断及中药治疗者不列为误诊;以及患者虽被诊断为非肺结核病并进行治疗，但已考虑到肺结核的可能，并积极在做结核方面的实验室检查者不列为误诊。

    2 结果

    103例误诊患者中，临床表现以发热、咳嗽、咯血为主，见表1。

    表1 103例肺结核误诊患者的临床症状 例（略）注: * 包括客观检查体温>37℃和病人自觉发热在103例误诊患者中，以老年组的误诊发生率为最高，其次为青年组，再其次是中年组。见表2。

    3 讨论

    肺结核是发生在肺组织内的结核菌感染，临床上会出现咳嗽、发热、咯痰、咯血等症状，X线表现亦多种多样，所以常被误诊为呼吸系统常见疾病，如感冒、肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺癌等，本资料误诊患者的临床症状以咳嗽、发热、咯血为主，误诊的病种多为上述疾病。老年组以慢性支气管炎为主，中年组以上感为主，青年组以肺炎和上感为主。误诊常以老年组最高，青年组次之，中年组最低。其误诊原因分析有以下几点。

    表2 各年龄组误诊情况（略）103例肺结核误诊的常见病种为肺炎、上感、支气管扩张、慢性支气管炎、肺癌等，见表3。

    表3 各年龄组常见的误诊病种 例（略）

    3.1 临床症状不典型 在一般医学书中描述肺结核的临床表现常有咳嗽、咯血、低热、乏力、食欲减退、盗汗、体重下降等，本资料误诊患者临床表现以咳嗽、发热、咯血为主，其它表现所占比例极小，而咳嗽、发热、咯血又非肺结核的特异表现，在慢性支气管炎、肺炎、上感和其它呼吸系疾病也可以出现这些表现，所以本资料误诊的病种以慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、上感、肺癌等为多。特别是平时无症状的肺结核者，当合并细菌感染后才出现临床症状，经抗生素治疗临床症状又可缓解，就更容易造成误诊。本资料中有不少病例即是如此，表现似反复的慢支炎复发、肺炎或上感等。笔者曾统计过256例肺结核患者的血常规，其中白细胞总数>10×10 9 的有6例，中性白细胞>70%的有86例。

    3.2 X线表现不典型 肺结核的X线表现病变多在上肺，但也可表现多种多样，文献报道下叶结核所占肺结核的10% ［1］ 。本资料中误诊为肺炎的患者不少病例病变在中下肺，在结核病变发展过程的早期，肺部X线可以正常，如Ⅱ型肺结核的早期，有少部分属于漏诊，这种情况多见于作胸透检查者。所以仅做胸透或仅考虑X线检查结果，不结合临床全面分析，造成部分病例误诊。

    3.3 忽视了X线检查 X线检查在肺结核的诊断中具有重要地位，在本资料中除被误诊为肺炎的27例在诊断肺结核前做过X线检查外，余下的76例只有8例做过胸透，5例照过胸片，63例在确诊肺结核前均未做过X线检查，其中有一部分患者经X线胸片检查后即被诊断为肺结核，且经抗痨治疗有效。所以忽视X线的检查造成了部分病例的误诊。

    3.4 忽视了痰涂片检查 痰涂片查抗酸杆菌在肺结核的诊断中具有重要价值。笔者曾对325例肺结核的涂阳检出率作了统计，总检出率为30%，与文献报道涂阳检出率为27.8%～47.5%基本一致 ［3］ ，其中涂阳检出率以老年组最高48%，其次是中年组35%，再其次是青年组32%。本资料中，有部分病例就是因未做痰涂片检查所致误诊。

    3.5 使用了氨基糖苷类药物 在本资料中有5例在确诊肺结核前用过链霉素，因氨基糖苷类药物（链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）除对细菌有杀灭作用外，对结核杆菌也有一定杀灭或抑制作用。如将该类药物作一般抗炎药用于被误诊的结核患者，有可能使肺结核的临床症状得到一定控制，X线胸片也可显示肺部的病变有一定吸收，就可能误认为一般抗炎治疗有效，并于短期内停药，从而忽视了肺结核的诊断而致误诊，并导致了结核菌对氨基糖苷类药物的耐药。因此，对肺部疾患在没有完全排除结核病的诊断前最好暂时不用氨基糖苷类药物。为了尽快而有效地控制结核病的流行，应坚持合理的诊断步骤和方法:（1）凡出现呼吸道症状或有2周左右原因不明的高热，不论有无呼吸道症状，均应常规摄片检查;（2）凡呼吸道症状持续2周左右不见好转者，均应多次留痰查结核菌;（3）由于有75%的活动性肺结核查痰得不到阳性结果，所以血沉、血象、结核菌素试验，血清免疫学检查均应配合检查分析;（4）对临床上很难与其它肺部疾病相鉴别的病例，或在短期内抗痨治疗无效的病例，应建议做纤维支气管镜检查和其它形式的活组织检查;（5）不断提高医务人员的自身素质，尽可能减少误诊。保证结核病患者得到及时有效的治疗，以避免结核病继续流行。

    参考文献

    1 卫生部疾病控制.中国防痨协会.防治结核病问题，2000，3:3-4.

    2 刘振华，陈晓红.误诊学.济南:山东科技出版社，1993，125- 130.

    3 刘剑君.中国结核病疫情与控制对策.健康报，2004，7.19.4.

    作者单位:610072四川省人民医院草堂医院
    610041成都四川大学华西医院