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1 病因病机
本病多见于老年患者，因七情过度或饮食不节或年老久病导致脏腑功能失调所致。其病因病机常见如下四个方面。
1.1 阴虚阳亢 老年肾虚或七情过激，脏腑功能失调，气机逆乱，升降失常，阴阳失调，可见肝阳上亢，肝肾同源，肝阳上亢，下汲肾阴，终致水不涵木，呈肝肾阴虚;或因肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢。
1.2 肾气不固 年老肾虚，或久病失养，肾气亏耗，失其封藏固摄之权出现夜尿多，尿中精微物质下泄。
1.3 湿瘀交阻 饮食不节，过食肥甘厚味损伤脾胃，健运失司，水谷不化，聚湿生痰，湿浊内阻，气机运行不畅，气滞血瘀或久病瘀血阻络，湿瘀交阻，三焦气化不利，水液代谢失常，发为水肿。
1.4 脾肾阳虚，湿浊内阻 年老肾阳虚衰，或久病损伤阳气，肾阳虚衰不能温煦脾阳而致脾肾阳虚，肾失气化，脾失温运，湿浊内阻，肾为胃之关，胃主受纳，关门不开，浊邪不降，久则格拒不纳呈关格之侯。
2 辨证施治
2.1 阴虚阳亢
2.1.1 主证 眩晕、头痛、视物模糊、耳鸣、健忘、腰膝酸软、五心烦热、心悸欲呕，口干口苦，面色潮红，尿黄，舌质红苔薄白或薄黄、脉弱弦细或细沉。
2.1.2 治法 滋阴潜阳
2.1.3 方药 天麻钩藤汤合六味地黄丸加减。天麻15g，钩藤10g，生石决明30g，川牛膝15g，桑寄生15g，益母草15g，夜交藤15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮12g。
2.1.4 方药分析 方中用六味地黄丸以养肝肾之阴，天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳，川牛膝、桑寄生补益肝肾，益母草活血利水，夜交藤养心安神。
2.1.5 加减法 肝火盛者可加菊花15g，阳亢动风之势者可加龙骨30g，牡蛎30g，珍珠母30g等以镇肝熄风，便秘者可加火麻仁30g，首乌18g以润肠通便。
2.2 肾气不固
2.2.1 主证 头晕、腰酸、夜尿频甚或不禁，尿后余沥，或有男子滑精早泄，女子带下清稀，舌淡苔薄白，脉沉弱。
2.2.2 治法 益气固摄
2.2.3 方药 五子衍宗丸加减。菟丝子15g，五味子10g，枸杞子12g，覆盆子12g，金樱子15g，芡实12g，桑螵蛸12g，白术12g，莲子15g，车前子15g，益母草15g。
2.2.4 方药分析 菟丝子、枸杞子补肾益精，五味子，覆盆子益肾固精，金樱子收敛固涩，芡实补脾肾而固摄，桑螵蛸固肾补肾，白术、莲子健脾固涩，车前子利水泄热，益母草活血利水，合用则以健脾补肾，益气固摄为主。
2.2.5 加减法 挟有湿浊证见恶心呕吐，纳呆腹胀者可加木香8g，藿香15g，法夏10g以健脾化湿，若浮肿、心悸、尿少者加泽泻30g，猪苓30g以利尿泄浊。若挟瘀血症见肌肤甲错，皮下瘀斑，舌质暗者可加桃仁10g，红花6g，当归10g。
2.3 湿瘀交阻
2.3.1 主证 面色晦暗无华、腰酸痛、乏力或水肿、腹胀、纳呆、口干不欲饮、唇舌紫暗或有瘀斑、苔白腻、脉弦细。
2.3.2 治法 活血化瘀利湿。
2.3.3 方药 桃红四物汤和防己黄芪汤加减。桃仁12g，红花6g，生地15g，川芎15g，当归12g，赤芍15g，防己12g，黄芪18g，益母草15g，泽泻18g，佩兰15g。
2.3.4 方药分析 方中以桃红四物汤以活血祛瘀，黄芪益气利水，益母草活血利湿，泽泻利水，佩兰化湿，全方合用，共奏活血利水化湿之功。
2.3.5 加减法 湿重欲呕者可加法夏15g，藿香15g以化湿止呕，腰痛可加田七5g，以加强活血止痛之功，水肿明显者可加茯苓皮30g，获苓30g以健脾利水。
2.4 脾肾阳虚、湿浊内阻
2.4.1 主证 纳少腹胀，恶心呕吐，身重困倦，形寒肢冷，面色白，腰膝酸冷，面浮肢肿，舌淡，体胖有齿印，苔白厚腻，脉沉迟。
2.4.2 方药 实脾饮加减。白术15g，茯苓15g，党参30g，木香10g，草果10g，干姜6g，巴戟天15g，熟附子10g（先煎），淫羊藿15g。
2.4.3 方药分析 熟附子，巴戟天、淫羊藿温补肾阳，干姜温补脾阳，草果、木香健中化湿，党参、白术、茯苓健脾益气。
2.4.4 加减法 浮肿甚者加泽泻30g，猪苓30g以加强利水。挟瘀者可加桃仁10g，益母草15g，红花6g等。大便秘结者可加首乌20g，大黄10g以通便泄浊。
3 体会
良性小动脉肾硬化起病缓慢，病程较长，临床上应结合该病的发病特点，注意以下两点:第一，分阶段治疗。早期患者多数以高血压病为主要表现，多见头晕、头痛，肾脏方面表现不明显，常规血液和尿液检查正常，但尿微量白蛋白、β 2 微球蛋白、尿NAG酶等排泄增加，此期患者多属阴虚阳亢，治疗应以滋养肝肾、平肝潜阳，滋养肝肾可用桑寄生、杜仲、生地、白芍、牛膝、枸杞、龟板、首乌，平肝潜阳可用石决明、龙骨、赫石、羚羊角等。临床期主要表现为夜尿多、蛋白尿，浮肿，此期辨证多属肾气不固、湿瘀交阻为主，治疗上若肾气不固者，以益气固肾为主，可选用党参、黄芪、山药、白术、茯苓，尤其是黄芪，在肾病中常用生黄芪，既有利水作用，又可减少甘温升火之弊，长期应用往往能起到降尿蛋白的作用，现有黄芪注射液可稀释直接滴注，效果更好，同时可适当使用固摄药，常用药有芡实、金樱子、覆盆子、煅牡蛎、莲须等，若以湿瘀交阻者，以化瘀利湿为主，常用泽兰、益母草、桃仁、苡仁、田七、丹参、陈皮、法半夏。肾衰期主要表现为大量蛋白尿、浮肿，甚至出现乏力、纳少、呕恶等肾功能衰竭症状，多属脾肾阳虚、湿浊瘀阻，治疗应以健脾补肾，泄浊化瘀为主，常用淫羊藿、山茱萸、熟附子、巴戟天、何首乌、大黄、泽泻、白术、茯苓、香附、陈皮、法半夏等;第二、辨证与辨病相结合。良性小动脉硬化与高血压的关系十分密切，所以控制血压是诊疗关键。对于血压高的患者，若单用中医治疗，血压控制不理想者，则需加用西药抗高血压。近年来发现血管紧张素Ⅱ对肾小球硬化形成有密切关系 ［1］ ，所以对抗血管紧张素Ⅱ的药物可以阻止肾小球硬化进展，西药方面如血管紧张素转换酶抑制剂具有这方面的作用，中药方面如黄芪、细辛、海金沙、白芍、降香、南星、法半夏、葛根、野菊花、牛膝、山楂、何首乌，据药理研究能影响血管紧张素Ⅱ形成，所以临床上我们常在辨证的基础上选用以上这些药物，往往取得较好疗效。此外，钙离子拮抗剂也对良性肾硬化有治疗作用 ［2］ ，因此某些具有钙离子拮抗作用的中药如防己、钩藤、丹参、川芎、蒿本、红花、前胡、海金沙、肉桂、五味子、三棱等，可在辨证基础上选用。
参考文献
1 戴瑞鸿，林果为.内科学新理论与新技术.上海:上海科学技术出版社，1995，148-153.
2 王海燕.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1996，1154-1155.
作者单位:529100广东省新会市中医院